【关键词】 食管癌；开胸切除术；胸腔引流
自2006年10月至2007年9月，笔者连续观测98例食管癌贲门癌开胸切除术后患者的胸腔引流量，并进行分析，旨在探讨其正常情况及临床价值。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组98例，食管癌58例（早期癌1例），贲门癌40例（早期癌1例，复发癌1例）。其中男68例，女30例；年龄35～75岁。术前检查血小板及出凝血时间均在正常范围。术后常规止血药物，必要时输血。无二次开胸止血患者，无乳糜胸发生。
1．2 手术方法 除1例单纯探查外，均切除肿瘤，以胃重建食管。食管中段癌弓上吻合41例（含食管贲门双原发癌1例），食管下段癌弓上吻合 5例，贲门癌弓下吻合40例（含贲门胃窦双源癌1例），食管下段癌弓下吻合4例，食管上段癌颈部吻合4例，中段癌颈部吻合3例（三切口手术2例）。其中结扎胸导管42例次。
1．3 胸腔粘连情况 轻度条索状粘连4例，中度膜状或幕状粘连2例，重度致密粘连1例。
1．4 并发症 继发性胸腔积液13例(13%)，气胸3例(3%)，1例术后第2天发生张力性气胸，呼吸循环衰竭，1例术后第4天死于急性心肌梗死。死亡率2%。
1．5 观察指标 随机连续观测98例食管癌和贲门癌患者术后的胸腔引流量。分别于术后2、4、8、20、44、68 h拔除胸腔引流管时，共7次收集胸液标本进行测量。
2 结果
2．1 统计结果 术后引流量随时间呈一递减曲线。引流液总量平均为661．90 ml,范围为70～2 550 ml。
2．2 拔管时间 76例术后44 h拔管；16例术后68 h拔管；1例因前24 h引流量＞1 000 ml而于术后82 h拔管；2例因前24 h引流量＞1 000 ml或漏气而于术后92 h拔管；1例因漏气而于术后116 h拔管；1例并发张力性气胸而于术后130 h拔管；1例因漏气而于术后140 h拔管。
2．3 术后胸穿情况 共进行胸穿13例。
3 讨论
3．1 开胸术后胸腔渗液的发生机制 术中操作切开胸膜等组织，虽经止血,一些难以彻底控制的小出血和渗血,如隆突下淋巴结剥离面渗血、肋间血管、肋骨断端以及胸腔粘连面的渗出；术中按压揉搓肺脏导致术后水肿渗出；胸胃处于负压环境浆膜渗出。显然病变较晚、外侵严重、手术操作多、时间长的患者，术后引流量多。此外，肿瘤位置也是引流量的因素。
3．2 胸腔引流的观测和正常值 开胸术后必须保持胸腔引流管的密闭通畅,以利于胸水排出；应用超声雾化吸入,协助患者咳嗽和深呼吸,使肺能尽早膨胀。在观察胸水颜色、粘稠度的同时,主要应注意单位时间内的引流量,以便早期发现胸内活动性出血、乳糜胸等并发症。临床上我们一般把100 ml/h以下的引流量视为安全范围。正常情况下,术后引流总量不应超过1 000 ml。
3．3 关于拔管指征 一般教科书上认为术后24～76 h胸腔引流量很少,经听诊或胸透证实术侧肺膨胀良好,可以将引流管拔除。笔者体会,不应以时间长短作为衡量能否拔管的指标,术后早期X线透视又不太现实。以下3种情况应延迟拔管:①术后20～44 h引流量＞300 ml者；②20～44 h引流量＜300 ml,但胸引管液柱波动较大,在5 cm以上者；③术后2～3 d发生气胸,引流管漏气或波动大者。适当地延迟拔管(12～24 h或更长)并不增加胸腔感染的危险性,相反,若拔管过早、胸内积液多,却会有发生脓胸的可能。
3．4 胸内出血 食管癌与贲门癌切除术后胸内出血是一严重的并发症， 其发生率约为0．3%[1]。 患者于术后数小时内出现不同程度的休克,胸腔引流量显著增加,术后前8 h平均引流量为165．91 ml/h[1]，而本组患者仅为34．73 ml/h。临床上我们一般以100 ml/h作为“警戒量”,凡超过此限者,在采取药物止血和补充输血的同时,必须严密观察。
3．5 胸腔引流观测对乳糜胸的诊断价值 乳糜胸的临床表现为术后胸腔引流量＞1 000 ml/d。因患者尚未从口进食,乳糜液含脂肪很少且与渗液渗血混合,胸水为淡红黄色,并非典型的牛奶状乳白色,极易误认为是一般胸水。因而对此类患者,应严密观察4～5 d或1周左右。
关于食管癌切除术后是否常规结扎胸导管以预防乳糜胸的发生,各家意见不一,周福有等报告一组616例术中常规胸导管结扎并不能降低乳糜胸的发生率。本组98例中胸导管结扎42例,均为中、上段癌胸内弓上吻合或颈部吻合,肿瘤外侵较重、怀疑损伤胸导管者。另11例中段癌弓上吻合者未结扎胸导管,也未发生乳糜胸,支持周氏的观点。但也可能与观察病例数较少有关。
参考文献
1 王其彰,平育敏,姚文和．食管癌与贲门癌切除术后胸腹内出血．肿瘤防治,1986,13(4)：54．