摘要：目的 观察评估纤维支气管镜肺泡灌洗（BAL）对小儿呈肺实变肺炎支原体肺炎（MPP）疗效。方法 将83例呈肺实变肺炎支原体肺炎患儿随机分为未灌洗组（n=33）、灌洗组（n=50）。未灌洗组予常规大环内酯类抗感染等内科对症治疗，灌洗组在常规治疗上进行纤维支气管镜肺泡灌洗。观察两组患儿发热时间及治疗前后咳嗽天数，并于2w后复查胸部CT，比较两组疗效。结果 两组患儿治疗2w后灌洗组总有效率（86%）高于未灌洗组（66.7%），两者差异有显著性（P<0.05）；灌洗组治疗后发热及咳嗽平均天数为（4.7±0.6）d和（7.5±1.7）d，明显少于未灌洗组（8.5±2.7）d和（11.3±2.5）d，（P<0.05） 。结论 经纤维支气管镜灌洗治疗呈肺实变支原体肺炎疗效显著，早期经纤维支气管镜辅助治疗有利于缩短病程，提高临床有效率。
关键词：纤维支气管镜灌洗；支原体肺炎；肺实变；儿童
1资料与方法
1.1一般资料 我院2010年1月～2013年6月，经胸部X线和（或）CT检查表现为肺叶/肺节段性实变、大片密度增高影改变；肺炎支原体感染诊断参照《实用小儿呼吸病学》 [1]，共收集呈肺实变肺炎支原体肺炎病例83例，收集病例均无肺外严重并发症。男30例，女53例，年龄3个月～11岁，平均年龄5.16岁。全部病例均有发热、咳嗽，胸部X线和（或）CT检查均有明显改变，随机分成非灌洗组和灌洗组，未灌洗组33 例中，剧烈咳嗽患儿20 例，发热患儿18 例；灌洗组50例中，剧烈咳嗽患儿49 例，发热患儿46 例。两组在年龄、性别方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1治疗方法 两组患儿予大环内酯类抗生素抗感染、清热解毒、化痰止咳等对症处理治疗，大环内酯类抗生素疗程均至少2w：<6个月的患儿予静脉用红霉素20～30mg/kg.d，分2次给药；≥6个月的患儿予静脉用阿奇霉素10mg/d，1次/d。用药治疗期间动态监测肝肾功能、心肌酶，转氨酶升高者予以保肝（口服肝泰乐、联苯双酯或静脉使用还原型谷胱苷肽）；心肌受损者予以营养心肌（维生素C、1，6-二磷酸果糖），收集病例中未灌洗组有4例予丙种球蛋白（1～2g/Kg，分2次应用）治疗过。灌洗组在以上治疗的基础上进行纤维支气管镜肺泡灌洗。
1.2.2支气管镜检查方法 根据患儿年龄选择使用日本Olympus BF一3C30（外径3.6 mm，内径1.2 mm）、BF～P40（外径4.8 mm，内径2.2 mm）2种纤支镜或Olympus BF-XP260F（外径2.8 mm，内径1.2 mm）复合电子支气管镜。患儿在心电监护监测心率、呼吸、经皮氧饱和度及鼻导管吸氧下，应用利多卡因气管内黏膜表面局部麻醉方法，纤维支气管镜经鼻腔途径到达肺实变的肺叶/肺节段气管开口处进行灌洗，以37℃生理盐水1 ml/kg进行支气管肺泡灌洗1～2次，并立即负压抽吸，直到灌洗液基本清亮，回抽出的液体以无菌容器送涂片、细菌培养+药敏、MP-PCR、TB-PCR、抗酸染色检查，对分泌物黏液阻塞时局部注入氨溴索和替硝唑。
1.2.3观察方法 观察两组治疗后患儿发热时间及咳嗽症状， 并于2w后复查胸部CT。
1.2.4 疗效判定显效：①治疗2w内热退正常；②咳嗽症状明显好转，偶咳或不咳；③胸部CT显示病灶大部分或基本吸收。有效：不能同时达到以上三条，达到显效中2条加以下1条，或达到显效中1条加以下2条，或同时达到以下3条者。① 治疗2w内热峰下降但未降至正常，②咳嗽症状有所好转，阵咳或稍咳，③ 胸部CT显示病灶略吸收或部分吸收。无效：2w内治疗前后病情无明显变化或加重，以有效+好转合并计算总有效率。
1.3统计学方法 使用SPSS13.5软件进行统计分析，计量资料用x±s表示，采用t检验计量资料率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
治疗2w后未灌洗组总有效率为66.7%，灌洗组总有效率为86%，灌洗组总有效率高于未灌洗组.未灌洗组患儿治疗后发热及咳嗽平均天数为（8.5±2.7）d和（11.3±2.5）d，灌洗组患儿治疗后发热及咳嗽平均天数（4.7±0.6）d和（7.5±1.7）d，两组比较灌洗组患儿治疗后发热及咳嗽平均天数均短于对照组（P<0.05）。
3讨论
肺炎支原体是介于病毒和细菌之间的一种特殊微生物，目前关于肺炎支原体导致患儿发病的机制尚不清楚，多数研究者认为可能与肺炎支原体在肺组织局部生长繁殖引起的炎症以及感染后引起的自身或者局部免疫反应有关[2]。肺炎支原体（MP）已成为儿童肺炎的常见病原体之一。气管壁局部黏膜充血、水肿、增厚，气管壁和肺泡等部位大量炎性细胞浸润， 分泌物滞留、阻塞，管腔炎性水肿狭窄， 可至通气功能下降，严重影响肺功能。特别是重症及难治性病例往往表现出肺叶/肺段性实变影[3]。近年来难治性支原体肺炎病例也有逐年增加的倾向。随着支气管镜在儿科疾病的应用逐步增多，支气管镜肺泡灌洗（BAL）检查为儿童肺部疾病的研究提供了一种新的手段和检查方法。呈肺实变肺炎支原体肺炎的患儿，支气管镜检查可以发现支气管内黏稠分泌物阻塞，或伴有坏死黏膜，病程后期易遗留闭塞性细支气管炎和局限性支气管扩张，故病程较长、恢复较慢，对慢性肺部感染患儿，存在耐药菌株的形成，肺内分泌物引流不畅等诸多问题。经纤维支气管镜一次或多次局部生理盐水及糜蛋白酶反复灌洗、刷检钳刷洗，能充分清除气道内炎性分泌物、脓苔、痰栓及有害病原微生物等，迅速减轻临床症状。盐酸氨溴索是呼吸系统疾病常用的化痰药物，主要作用于气道分泌细胞， 调节粘液性及浆液性分泌， 使浆液分泌增加， 纤毛活动空间、摆动频率增加，气道分泌物痰液易于排出。替硝唑具有抗厌氧细菌感染作用，经验性使用使肺组织短期内得到复张，纤维支气管镜可直接到达病变局部，减少气道阻塞，减轻局部炎症反应。本结果显示患者在接受灌洗治疗后临床症状体征改善显著，肺部影像学病灶吸收快，经纤维支气管镜灌洗治疗呈肺实变支原体肺炎具有较好的治疗效果，是一种安全、有效的治疗手段，早期作纤维支气管镜辅助治疗有利于缩短病程，提高临床有效率。
参考文献：
[1]江载芳，主编.实用小儿呼吸病学[M].第1 版，北京：人民卫生出版社，2010 ，240-245.
[2]饶小春，刘玺诚，江沁波，等.儿童支原体肺炎的纤维支气管镜诊治研究[J].中国实用儿科杂志，2007，22：264-265.
[3] Youn YS， Lee KY， Hwangj Y， et al. Difference of clinical features in childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J]BMC Pediatr，2010，10：48.
编辑/王海静