【摘要】 目的：针对本院应用护理程序对心衰患者实施整体护理做相关的阐述。方法：对本院2010年3月-2012年10月收治的58例心衰患者在临床护理中运用“评估、诊断、计划、实施、评价”这一护理程序，对其过程进行回顾性分析总结。结果：通过对心衰患者实施整体护理，将患者的治疗护理与心理护理调整至最佳状态，使患者主动参与整个医疗护理过程，并由过去的被动接受治疗转变为现在的主动配合治疗，为患者早日康复奠定了良好基础。结论：运用护理程序对心衰患者进行针对性的临床护理，是促进心衰患者心功能恢复的有效方法，可极大地提高患者生存质量。
【关键词】 护理程序； 心力衰竭
护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要、恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式[1]，是护理工作者确认问题和解决问题的工作方法。护理程序一般可分为五个步骤：即评估、诊断、计划、实施和评价。心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发性的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。心力衰竭按发病的缓急可分为急性和慢性，以慢性居多。所有心脏病发展的最终阶段是慢性心力衰竭，其症状反复发作，使患者生活质量下降，住院率和病死率增高。后期患者中约有50%以上的生活不能自理，给家庭和社会造成巨大的负担。因此，掌握患者心力衰竭的特点及现有症状，运用护理程序实施精心护理，对配合医生救治有着重要的临床意义[2] 。现将本院内科2010年3月-2012年10月收治的58例心衰患者的护理体会总结如下。
1 临床资料
58例心力衰竭患者中，男43例，年龄40～87岁；女15例，年龄42～80岁。入院时根据其临床表现、心脏彩色多普勒、心电图、X线等检查均证明符合心衰诊断标准[3]。经过及时治疗和运用护理程序精心的护理，除1例死于多脏器功能衰竭外，其余均取得了较满意的疗效。
2 护理程序 2.1 护理评估
2.1.1 心理社会评估
2.1.1.1 收集患者主观方面的资料 关爱和尊重就诊患者，使用通俗易懂的语言与患者和家属交流，了解患者的身体不适和心理状况。急性心力衰竭患者常表现出紧张、恐惧；慢性心力衰竭患者由于心衰治疗效果不同会表现出不同的心理状态，尤其在治疗中现有症状难以控制时，患者表现出恐惧和焦虑等。护土应尽可能收集相关资料，确定患者的心理问题，为提出准确的护理诊断打下良好的基础。
2.1.1.2 收集患者客观方面的资料 通过询问和了解患者的病史、症状、体征和对疾病相关知识的了解程度，注意资料收集的连续性，同时要注意患者康复过程中健康教育方法的实施，以便及时调整康复过程中健康教育的内容。
2.1.2 健康史 因许多原因都可导致心力衰竭，护士在询问患者时要仔细询问是否有过高血压、心绞痛、心肌梗死、风湿性心脏病、心瓣膜疾病、心内膜炎和心包炎等；询问患者是否有活动无耐力、呼吸困难、尿量减少；询问患者对心力衰竭知识的了解程度。
2.1.3 临床表现 心力衰竭根据病变的心脏和淤血部位的不同，分为左心室衰竭、右心室衰竭和全心室衰竭。以左心室衰竭开始较多见，以后因继发性肺动脉高压而导致右心室衰竭。
2.1.3.1 左心衰竭 为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。主要表现：（1）疲劳；（2）呼吸困难；（3）夜间阵发性呼吸困难；（4）端坐呼吸。
2.1.3.2 右心衰竭 为体循环过度充盈，压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的以体循环淤血为主的综合征。主要表现：（1）疲劳；（2）重力性水肿；（3）肝肿大；（4）畏食和腹胀；（5）肾脏淤血。
2.1.3.3 全心衰竭 左、右心衰的临床表现同时存在。
2.2 护理诊断 根据各阶段收集的资料进行归纳分析，找到问题，即护理诊断。常见的护理诊断如下。
2.2.1 心排出量减少：与心肌结构改变和（或）功能降低、通气/血流比例失调有关。
2.2.2 气体交换受损：与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关。
2.2.3 活动无耐力：与机体氧需和氧供失衡、电解质失衡有关。
2.2.4 个人应对无效：与活动能力下降、生活方式改变、机体功能减弱和害怕死亡有关。
2.2.5 恐惧/期望值：与机体功能减弱状态难以改变有关。
2.3 护理计划 任何治疗和护理心力衰竭患者的目的都在于纠正血流动力学异常，缓解症状；提高患者运动耐力，改善生活质量；减缓心肌损伤的进一步加剧；降低死亡率。
2.3.1 除去或限制基本病因 包括药物治疗如控制高血压、冠心病、感染性疾病、甲亢、营养失调等；介入和手术治疗如先天性心脏病、冠心病、心律失常等。
2.3.2 控制和消除诱发因素 控制各种感染、治疗心律失常、纠正电解质紊乱与酸碱平衡失调、补充失血与纠正贫血、避免输血和输液过多、纠正或停用不恰当用药等。对于心力衰竭患者要控制输液和输血速度，补液速度一般不超过15滴/min，每日补液量不超过1000 ml，输血每次应在300 ml以下。
2.4 护理实施
2.4.1 心理护理 精神应激有时可诱发心力衰竭患者肺水肿。急性心力衰竭时所致的呼吸困难常使患者感到紧张和恐惧，护理人员应主动关心、体贴患者的痛苦，给予患者足够的心理安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响[4]。可服用地西泮0.5 mg，3次/d或睡前服；硝基安定10 mg睡前服等。对于极度烦躁或急性肺水肿患者可用盐酸吗啡5～10 mg皮下注射，或1～3 mg用生理盐水10～20 ml稀释后缓慢静推，推注过程中要注意观察患者是否有呼吸抑制。
2.4.2 一般护理
2.4.2.1 休息 心力衰竭患者应卧床休息。轻度心力衰竭患者休息就可以使病情明显减轻；中度心力衰竭患者可给予短期内卧床休息，待症状缓解1周左右可逐渐增加活动量。重度心理衰竭患者应绝对卧床休息，生活应由护士协助完全；因长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、直立性低血压、虚弱等。因此，心力衰竭患者恢复期一般可在室内活动（床边散步），以减轻心脏淤血，提高心脏代偿能力[5]。
2.4.2.2 体位 根据心功能不全的程度，协助患者取不同体位。轻度心力衰竭患者为减轻夜间阵发性呼吸困难可采用头高位睡眠以减轻肺部淤血症状；严重的采用半卧位或坐位；急性左心衰竭患者采用端坐卧位同时双下肢下垂，使回心血量减少，膈肌下降，胸腔容积扩大，肺活量增加而缓解呼吸困难。
2.4.2.3 吸氧 心力衰竭时组织缺氧，故须给患者吸入氧气，有利于改善缺氧、呼吸困难等症状。一般患者可给予低流量2～5 L/min吸氧；急性肺水肿的患者给予高流量5～10 L/min，并加用30%～50%酒精湿化吸入，以减轻肺泡沫表面张力，促使通气功能的恢复。肺心病患者则要严格控制氧流量，防止吸入高浓度氧对呼吸的抑制。吸氧过程中要严密观察患者神志、缺氧程度的纠正和临床症状的改善情况，维持呼吸道的通畅。
2.4.2.4 合理饮食及控制钠盐的摄入 患者饮食应富有营养、清淡易消化，多食新鲜蔬菜和水果，以补充体内维生素的需求，进食速度勿过快、食量勿过饱，以免加重心脏负担，要少食多餐，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物。同时注意保持大便通畅，预防便秘。对于夜间有阵发性呼吸困难的患者，可将晚饭提前。重度心力衰竭的患者应限制钠盐在0.5～1.0 g（相当于食盐1～2.5 g），轻度心力衰竭患者限制钠盐在2～3 g（相当于食盐5～7 g）。如果患者已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入。
2.4.2.5 轮扎四肢降低心脏前负荷 左心衰时应用软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带做束脉带，束脉部位应在肩关节以下13 cm，腹股沟以下约20 cm，压力要低于收缩压，约束的远端要可摸到脉搏，每次只约束三个肢体，每15～20分钟将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行，直至症状缓解。四肢轮扎中要注意观察轮扎周围皮肤的淤血情况，防止组织坏死[6]。
2.4.3 药物护理
2.4.3.1 利尿剂 通过利尿减轻心脏负担，在用利尿剂的同时常伴有电解质失衡，可出现低钾、低钠、低氯等症状，对此应根据具体情况可通过饮食和输液调节电解质失衡；应用利尿剂后患者排尿次数增多，对于能下床活动的患者护士应做好安全防护，防止摔伤；对于卧床患者必要时行导尿术，以减少体力消耗。同时应注意尿管护理，防止泌尿系感染，严格记录体重和24 h出入量。
2.4.3.2 洋地黄制剂 每次应用洋地黄制剂前测脉率，应不少于60次/min，并严格遵医嘱服药，勿随意增减药量，告知患者洋地黄中毒的症状，其主要表现有心前区不适、食欲不振、 恶心、呕吐、嗜睡、黄视、绿视、头晕等。用药过程中应密切观察患者症状、体征的改善情况，并观察有无洋地黄中毒症状，如有中毒表现应立即停药，并及时通知医生作出相应处理。
2.4.3.3 吗啡 是治疗急性肺水肿有效的药物，吗啡可减弱中枢交感冲动而扩张外周动脉和小动脉，其镇静作用可减轻患者的烦躁不安[7]。一般3～5 mg静脉推注，于3 min内推完，需要时可在首次剂量后15～20 min再重复一次。用药后严密观察病情变化，如果呼吸困难缓解、焦虑减轻说明病情缓解。以后可5～10 mg皮下注射或肌肉注射1次/3～4 h。吗啡的副作用有呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐，如出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗剂纳洛酮0.4～1 mg。有脑出血、神志障碍、慢性肺部疾患的患者禁用。
2.4.3.4 血管扩张剂 给患者按时准确用药，用药前应严密监测血压、心率，如有不良反应，及时通知医生做好处理，静滴过程中勿随意调节滴速，以免发生肺水肿等意外；使用硝普钠过程中应严格掌握剂量，应设专人监测血压，药液应现用现配，输液瓶及输液器应避光[8]。
2.4.3.5 氨茶碱 急性左心衰合并肺水肿时遵医嘱常用氨茶碱0.25 g加5%葡萄糖或0.9%生理盐水150 ml稀释后缓慢静滴，然后用0.5 mg/（kg·h）维持，12 h后减至0.1 mg/（kg·h） [9]。
2.4.4 健康教育
2.4.4.1 避免诱因，防止复发 绝大多数心力衰竭患者的基本病因不易根除，而避免诱因和防止复发就十分重要。让患者理解预防感冒的重要性，一旦感冒应及时治疗；饮食注意控制食盐量；避免情绪激动和烦躁，保持心情舒畅。
2.4.4.2 让患者理解继续服药的重要性[10]。了解用药的目的、作用、剂量、用法、副作用，尤其是地高辛的毒副反应的识别。
2.4.4.3 适当运动，保持心脏代偿功能。根据心脏病的性质适当运动，避免长期卧床，保证充足的睡眠。
2.5 护理评价 通过采取以上措施后，心力衰竭患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，病因、诱因得到控制或消除；心力衰竭的临床表现或自觉症状基本缓解；活动耐力增加；心理适应能力加强；相应的心力衰竭知识增加；能了解自己用药的名称、作用、用法、剂量和副作用，尤其是能够识别地高辛、利尿剂的副作用，提高了各类心衰竭患者的生存质量，树立了战胜疾病的信心。
3 讨论
心力衰竭患者尤其是左心衰竭患者往往病情变化迅速，成功的治疗往往与正确处置及精心护理密切相关，传统的护理方法是遵医嘱进行疾病护理，缺乏健康教育意识，使护患之间缺乏沟通。而现代护理学理念则要求护理人员在护理各类心衰患者时通过“评估、诊断、计划、实施、评价”这一护理程序将患者的治疗护理与心理护理调整至最佳状态，增强了护患之间的沟通交流，鼓励患者主动参与整个医疗护理过程，使患者由过去的被动接受治疗转变为现在的主动、积极参与和配合治疗，这样可合理满足患者的健康需要，最大限度减轻患者痛苦，为早日康复奠定良好的基础[11]。本组58例心力衰竭患者在住院治疗中通过护理程序的运用，重点进行心理护理、一般护理、药物护理和健康指导，增强了患者的生活信心，提高了患者生存质量，增加了患者及家属对护士工作的满意度。除1例终末期心力衰竭患者的护理从积极的干预治疗转变到舒适和临终前护理，增加了患者的舒适度及心理适应能力，使患者平静、安详地度过了人生最后阶段。
参考文献
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（收稿日期：2012-11-22） （本文编辑：陈丹云）