护理不良事件警示教育培训记录5篇

护理不良事件警示教育培训记录5篇护理不良事件警示教育培训记录　护理不良事件分析预防及安全管理　护理安全护理不良事件　护理安全护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制。是下面是小编为大家整理的护理不良事件警示教育培训记录5篇,供大家参考。

篇一：护理不良事件警示教育培训记录

不良事件分析预防及安全管理

　护理安全 护理不良事件

　护理安全 护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制。是保障病人安全，减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节。

　护理不良事件 在护理过程中发生，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。包括病人在住院期间发生的非预期压疮、跌倒、坠床、烫伤、自杀、走失、管路滑脱、给药缺陷、输液（血）反应等不良事件。健全无惩罚性护理不良事件上报制度，规范使用护理风险评估及不良事件上报表格，从管理的角度分析护理风险及护理不良事件发生的原因、经过，采取有效的改进措施，并跟踪分析改进的效果，在全院开展护理安全警示教育等，能够有效减少护理不良事件的发生，从而达到护理安全的目标。

　护理风险 指在护理过程中可能会给病人安全造成威胁，或者可能会给医院带来额外资源消耗的事件。护理风险管理是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对病人和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低护理不良事件的发生，以保证护理安全。

　1.手术病人/部位错误　2.病人识别错误　3.用药错误 4.输血意外5.静脉输液意外 6.使用呼吸机发生意外　7.病人约束意外　8.分娩意外　9.各种管道脱落　10.病人院内自杀/走失　病人院内跌倒/坠床护理不良事件包括11.病人院内跌倒/坠床12.意外针刺伤　　13.药物不良反应　14.其他需要报告的意外事例。

　护理安全与护理风险的关系 护理风险意识 低 ↓ 护理风险系数 高 ↓ 护理安全系数 低 ↓ 护理安全保障可靠性 小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理人员护理风险意识

　工作重点 护理风险及护理不良事件管理的首要工作是做好评估与上报。包括：护理风险评估量表：压疮、跌倒、坠床、非计划拔管、疼痛评估；护理不良事件上报表。逐步改进。

　护理安全

　护理安全隐患

　护理安全隐患

　护理安全隐患

　 陕西镇安县医院出现26例患者感染丙肝院内感染事件个别护士违反操作流程 复用一次性置换管路，且丙肝患者复用透析器，丙肝、乙肝未严格分区分机 多人共用 瓶肝素盐水 未能案例 一乙肝未严格分区分机，多人共用一瓶肝素盐水，未能一人一次一针管，自己配制透析液，没有进行透析液生物污染的检测和记录 由此案例大家可以想到我们工作中皮试液只更换针头、多人共用一瓶肝素盐水………

　护理安全隐患

　 林州某医院为患儿注射过期药品事故，注射的氯化钠过期已长达半年，共有24名患儿被注射同批次过期药。 原因医院药品管理制度不完善，科室内备用药物管理使用不规范，护理核心制度执行不力，缺乏有效监管案例二理核心制度执行不力，缺乏有效监管

　护理安全隐患

　护理安全隐患

　护理安全隐患

　护理安全隐患

　护理安全隐患

　护理安全隐患

　护理安全隐患

　护理安全隐患

　护理安全隐患

　• 分级护理制度 查对制度 交接班制度安全输血制度核心制度 安全输血制度 危重病人的抢救制度 护理不良事件上报登记制度

　1、发生事故差错时，责任者要及时向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。2、发生事故差错时，要积极采取补救措施，以减少和消除由于事故差错所造成的不良后果 核心少和消除由于事故差错所造成的不良后果。3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料，填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内登记本。

　 5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定差错事故性质，提出处理意见。 6、发生事故差错的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，按情节轻重给予处分。 7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育以达到帮助，教育之目的。 8、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。护理部2013.1修订

　护理不良事件上报改进记录 2011年 1件 2012年 18件 2013年 51件 2014年 77件+预期性压疮9例 2015年 128件+预期性压疮3例关注！

　2015年护理不良事件案例成因分析年度报告 2015年各临床科室根据非处罚性上报制度呈报护理不良事件128件，发生院内预期性压疮3例，共131件，上报院外带入压疮72例，均属于科室主动上报。根据上报激励机制，对当事人实施非惩罚措施。年度报告分析如下。

　一、护理不良事件月份上报情况

　例 数 类 别 例 数 类 别34 查对制度相关 2 烫伤7 医嘱处理相关 2 针刺伤9 跌 倒 4 仪器设备耗材故障2 坠 床 16 采血标本错误二、护理不良事件分类7 非计划拔管 29 其它4 操作流程执行不到位 1 输液相关问题1 实习生单独操作 1 输血相关问题1 意 外 2 走失4 用药错误 2 药物外漏合计 128

　三、护理不良事件分级

　科室 例数 科室 例数妇产科 17 骨外科 8心内科 13 普外科 6感染疾病科 16 神经内1.2组 5胸外小儿外 16 透析室 4呼吸内科 10 急诊科 3四、2015 年各临床科室呈报护理不良事件件数呼吸内科 10 急诊科 3神经外科 10 五官科 3儿科 7 中医康复科 3神经内3组 3 重症监护室 2泌尿外科 1 手术室 1合计 128例 例

　五. .护理不良事件发生原因分析及整改1.34例执行查对制度和16例采血标本错误相关案例原因分析：34例查对错误案例中，其中有22例为Ⅳ级事件，因为再次查对发现及时，未出现错误事实后果，执行查对制度良好。与静脉采血有关查对错误20例，多数因为护理人员对采血项目和所需相应的试管类型知识掌握不搞故，易出错。11例Ⅲ级事件中，18名责任护士工作年限在5年内，年轻护士的工作经验不足，对查对重要性的认识不到位，培训不到位。与用药相关查对错误11例，发生的时间点：12例 7：00-8：30；12例 8：30—11：00；4例 11：30-13：30；6例 15：00-18：00，以工作量高峰时间和交接班时易发生查对错误。

　整改措施： 全院护理人员对护理核心制度—查对制度高度重视，科内自查、培训，但几乎每项护理工作均涉及查对，错误仍时有发生，Ⅳ级事件较多。与化验室主任沟通，对静脉采血相关知识进行培训，材料发内网，科室内培训、护理人员自学、落实。护理部和科室对工作年限5年内的护士加强执行查对制度的培训、考核、监督和指导工作，年轻护士本人加强自习、自律；科室排班模式实行弹性排班，在工作量高峰段加强人力，减少差错。严格落实交接班制度，在任何时间段都要高度重视每项护理工作的每个查对环节，警惕差错的发生。

　2.7例医嘱处理流程相关案例 原因分析：3例与目前信息化程序相关；2例医生书写医嘱错误，护士审核医嘱时未查出存在的错误；2例医嘱处理时未执行流程，均为工作年限5年内护士。 整改措施：1.对信息化存在的问题已和信息科及工程师沟通，及时分析解决；2.护士要有足够的专业知识，能发现存在疑问和模糊不清的医嘱，及时和医师沟通、确认、修改；3.科室对5年以下护士进行电子医嘱处理流程培训，严格准确、及时执行医嘱。

　3.7例非计划拔管案例 原因分析：3例留置尿管脱落，均为留置尿管后，气囊内注入气体；1例6个月大患儿拔除胃肠减压管；1例引流管脱落，以上5例均做非计划拔管评估；1例留置针自行拔除；1例氧气管拔除。 整：1.时态 改措施 及 动 评估非计划拔管危险性，及早发现高危因素，采取适当措施；2.加强管道护理和针对性宣教。对非计划拔管评估出的高危患者和陪人，责任护士要重视宣教效果的评价，特别是让患者和家属认识到置管的目的、意义及自行拔管的严重后果。3.关注患者置管后的感受，给予心理支持，适当采取减轻不适感的措施。如口腔护理、更换管道的角度等。4.观察管道周围渗出情况，及时更换敷料 。

　4.9例跌倒和2例坠床案例 原因分析：7例，患者自行下床跌倒；2例为中医康复科患者，在做治疗途中发生跌倒；7例为70岁以上老年人，入院时责任护士已做防跌倒宣教，跌倒/坠床评估均属于高危患者，留陪人，但患者仍自行下床活动，护士长和责任护士对宣教效果要及时评价未引起足够的重视。2例坠床患者，均属于高危患者，1例患者在康复科治疗床翻身时跌倒，治疗床无床档；1例患者情绪不稳定，在夜间看护人熟睡时坠床。

　整改措施 与总务科沟通，修正路面，整治下水道盖板，护士长和责任护士一定要重视宣教后效果评价，及时发现隐患，对患者和陪护人员针对性再次强调重点，充分告知高危因素和易发生后果之间的联系，使患者和陪护真正认识到可能发生跌倒后的严重后果；做好跌倒/坠床动态评估；保证床档完好无损，发现问题，及时维修；按护理级别巡视病房，及时解除安全隐患。

　 2015全年上报护理不良事件128件，另外上报3例院内压疮，72例院外压疮，从院领导到临床每名护理人员对护理不良事件上报这一核心制度的执行非常重视，都给予了大力支持。对护理不良事件的认识到了一个新的高度。3月份护理部和科室分别进行护理不良事件培训、警示教育，仍然实行口头、书面和网络报告，发生后科室及时处理，召开分析整改会议，内网上报护理部，护理部及时进行分析、通报、警示教育，并上报分管领导。根据发生事件情况从系统上找原因，及时制定、修订护理工作流程，减少了类似事件的发生，体现了工作持续改进。无论从上报数量，还是上报规范性方面都有大幅度的提高。

　但从上报科室分布看，个别护理管理者对护理不良事件关注不足、认识不到。仍有少数漏报、瞒报现象。护理不良事件上报表内容需要做部分修订。护理部2016年将继续对护理不良事件进行警示教育，让全体护理人员深刻认识到只要有不良事件就必然上报的必要性和意义，我们才能及时分析、改进工作，制定或修订各种护理防范措施，更好的保障护理工作安全。

　采血标本错误 采血标本错误事件最常见、漏报最多条码未及时打印、交接不清楚、容器（标本）错误、标本丢失、采血量错误鄄城县人民医院住院患者静脉采血流程列出科内常见采血项目量、试管类型、注意事项

　 查对错误、不执行流程、配伍禁忌 更换液体流程 (输液单应用)用药错误 口服给药技术操作流程

　护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施

　护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳护理不良事件防范的重要性。

　低的准绳 。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。

　护理不良事件的防范措施1加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识23

　提高对高危患者的观察能力提高护理人员的业务素质和技术水平提高对高危患者的观察能力提高护理人员的业务素质和技术水平

　护理不良事件的防范措施4 根据工作量合理配置护理人力资源56

　建立不良事件主动上报激励机制实施人性化的护理管理建立不良事件主动上报激励机制实施人性化的护理管理

　一、加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径. .树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。

　二、护理不良事件的相关防范措施提高护理人员的业务素质和技术水平：1 、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心2 、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程3、 、 重视继续教育培训 ， 提高护理队伍整体素质4 、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5 、定期组织理论、操作考试，以老带新6 、 难度大、风险高的操作由资深护士完成

　提高对高危患者的观察能力：重点观察 ：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率高度关注 ：危重、手术、新入院、老、 年、 心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）

　潜在医疗纠纷的患者：危重、手术、新入院、老、 年、 心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）

　潜在医疗纠纷的患者

　护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。一 、三、根据工作量合理调配护理人力资源依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。二、

　加强高危护理人群的管理高危护理人群指：实习护士、轮转护士及新入科指：实习护士、轮转护士及新入科加强高危时段的管理高危时段 指：夜班、中班 、 周末 、 节假加强高危患者的管理高危患者 指：急危重症患者 、 大手术患四、加强重点管理加强高危环节的管理高危环节 指：交接班、治疗抢救 医护合作护士等。管理目的：强化法律意识，提高抗风险意识和能力管理方法：实行导师制，一对一带...

篇二：护理不良事件警示教育培训记录

守责

　精医为民 护理不良事件警示教育

　厚德守责

　精医为民 • 2017年护理不良事件发生情况 一 • 特性要因图的使用 二 • 典型案例分析 三

　厚德守责

　精医为民 • 指在护理工作中由于技术、服务、管理等方面的错误出现的不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件。如患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤、压疮、意外拔管等及其它与患者安全相关的非正常护理意外事件，均属于护理不良事件。

　一、护理不良事件含义：

　厚德守责

　精医为民 • 一级不良事件：是指对患者生命构成威胁，或事件波及两人或两人以上，或发生、可能发生恶性医疗纠纷、或有可能对医院产生重大负面影响者。

　• 二级不良事件：是指对患者健康有一定的影响，但对患者生命不构成威胁，事件范围仅限于个体，或存在医疗纠纷倾向，科室内部处理有困难。

　• 三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠纷倾向，科室内部有能力独立处理者。

　按造成不良事件后果情况分为三级 二、护理不良事件分级(定性)

　厚德守责

　精医为民 • 没有伤害。

　0级 • 扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治疗与观察。

　Ⅰ级 • 扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。

　Ⅱ级 • 需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。

　Ⅲ级 • 死亡，患者因跌倒产生的持续性损伤最终致死。

　Ⅳ级 跌倒损伤程度

　厚德守责

　精医为民

　 2017年护理不良事件发生类别例数统计表

　厚德守责

　精医为民 2017年护理不良事件类别构成统计表

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　精医为民 • 从上表中看出，2017年全年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。

　厚德守责

　精医为民

　 从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2016年增加，坠床事件发生例数与2016年一样。

　2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比

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　精医为民 表1：2017年护理不良事件分级情况统计表

　（二）护理不良事件分级情况

　厚德守责

　精医为民 2017年护理不良事件分级构成情况统计表

　厚德守责

　精医为民

　 从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。2017年护理不良事件发生总例数较2016年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高度重视，加强管理。

　2017年护理不良事件分级情况与2016年同期比较

　厚德守责

　精医为民

　 从上表中看出，2017年全年发生二级护理不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第二位。

　2017年二级护理不良事件发生类别统计表

　厚德守责

　精医为民 从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。

　2017年发生二级护理不良事件科室情况统计表

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　精医为民 • 1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行职责，责任护士与主班未到床头交接。

　• 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。

　• 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。

　• 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。

　• 5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身水肿。

　• 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不全。

　• 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，特别是夜间工作落实情况监管不到位。

　压疮的发生原因

　厚德守责

　精医为民 • 1、认真落实交接班制度及分级护理制度。

　• 2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。

　• 3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治疗。

　• 4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次宣教，以引起患者及家属重视。

　• 5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。

　• 6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。

　• 7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。

　• 8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。

　加强压疮的管理

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　精医为民 特性要因图

　 为多人共同讨论,以找出事物之因(要因果(特性)关系的一种绘图方式。代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。

　“鱼骨图” “因果图” “石川图” 石川馨博士

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　精医为民 特性要因图的意义 • 利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原因的重要工具。

　• 特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法

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　精医为民 用途 • 找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解,直至末端原因。从而促进问题的解决。

　• 用于单一目标的分析。

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　精医为民 用途 1、绘制因果图是一种教育 • 让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只要看到因果图就可以学到很多东西。

　2、因果图为讨论问题的捷径 • 因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性的意见供大家讨论,所以效果很大。

　3、因果图可表示出技术水平 • 因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。

　厚德守责

　精医为民 特性要因图的意义 • 强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整的分析整个问题生的原过程、掌握每一个细节,掌握每一个可能影响结果的步骤,找出问题产生的所有可能原因,因此,它是找出根本原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又有效的方法。

　厚德守责

　精医为民 分类 两种类型的特性要因图的比较 类别

　原因追求型特性要因图

　对策追求型特性要因图

　鱼头方向 向右 向左 箭头所指 问题 目的 鱼骨（要因）

　原因 对策或手段 如何发问 Why（为什么）

　How（如何）

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　精医为民 特性要因图的分类 用于“要因分析”(鱼头朝右）

　A、原因追求型 用于“对策研拟”(鱼头朝左）

　B、对策拟定型 为什么？ 如何？

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　精医为民 如何进行原因分析 • 常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法)

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　精医为民 如何进行原因分析 大骨展开法( ( 演绎法) )

　小骨集约法( ( 归纳法) )

　优点 此法可使特性要因图快速完成 所列出的原因会较完整,不太会被局限在某一范围内 缺点 容易造成圈员的思考方向局限在这里,而忽略其他大要因 所花费的时间稍长几个大要因上

　厚德守责

　精医为民 1、演绎法(大骨展开法) ◆按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”先分成几大要因 ◆由这些大要因往下分别思考中要因和小要因 ◆运用头脑风暴法,每位成员发散性思维 ◆垂直型思考 ◆寻找问题可控的、客观的原因 ◆尽可能从流程、设备、环境方面找原因

　厚德守责

　精医为民 大骨展开法——发散思考 人

　机

　料

　法

　环

　测

　医生/护士 患者/家属 配置比例 文化 服务机构 材料 法律/法规 空间 巡查 权限

　认知 委员会 药品 制度 通道 检测指标 评价

　健康教育 科室 血液 流程 物体 不良事件管理 资质 培训 诊疗风险防护 设备 仪器 有害 物质 应急预案 患者隐私保护 数据收集汇总分析报告 岗位职责 同工同酬 诊疗方案选择 信息化 病例 规范 各种危险提示 绩效评价 绩效/能力 复查预约出院随访 日常维护 保养记录 标识 技术 各类服务信息显示 人员调配

　应急调配 操作手册 工作能力 和水平 废弃设备 回收 更新、修 订的及时性

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　精医为民 大骨展开法——发散思维 炒菜不好吃 人 机 料 法 环 测 1、没做过 2、很久不做饭 3、心情不好，没认真做 4、失误、没做好 1、气压不够 2、光线不足 3、厨房杂乱 1、未评价过炒菜技术 2、未检修过做饭工具 3、对质量无评价机制 1、不新鲜 2、调料不好 3、菜没洗干净 4、材料变质 1、锅受热不好 2、电源线故障 3、断电 4、锅有味道 1、放菜顺序不对 2、油没烧开 3、调料放的时机不对 4、调料放的量不对

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　精医为民 大骨展开法——发散思维 为什么1床在卫生间受伤了？ 材料 地板湿 垫圈损坏 未维修保养 一个开关漏水 摔倒

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　精医为民 2、归纳法(小骨集约法) 此方法包括两项主要活动 •第一步:找原因 •第二步:根据层别,系统整理出这些原因

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　精医为民 2、归纳法(小骨集约法）

　• 给出1-3分钟的思考时间 • 每人1-10张小卡片或小便签纸 • 每人写几个原因(如10个原因) • 圈长整合大家的原因,删去重复的部分,可相互启发 • 相互互补充随时添加新的idea • 尽可能找出所有可能会影响结果的因素,越具体越好 第一步:找原因

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　精医为民 2、归纳法(小骨集约法) • 1、将多个原因按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”进行逐层分类 • 2、按照不同层别的原因归类后,仔细找出相同层别不同原因之间的因果关系 • 3.将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联接 第二步:系统整理

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　精医为民 人

　给患儿预约的检查时间不合适 不了解患儿睡眠习惯 登记中心录入人员 未与家属做到有效沟通 检查患者人数多 工作量大 未准确告知注意事项 未指导患儿做好检查前准备 为什么婴幼儿磁共振检查会失效 ？

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　精医为民 2、归纳法(小骨集约法) 1.给患儿预约检查时间不合适 2.未准确告知注意事项 3.未指导患儿做好检查前准备 4、不了解患儿睡眠习惯 5.工作量大 6.检查患者人数多 7.未与家属做到有效沟通

　厚德守责

　精医为民 特性要因图制作要点 ◆大要因通常代表是一个具体方向 ◆中要因通常代表的是一个概念想法 ◆小要因通常代表的是具体事件 ◆至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因都不能重夏

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　精医为民 • 层层展开完全图 问题 原因类别 第三层原因 第一层原因 第二层原因 原因类别 原因类别 原因类别

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　精医为民 应用步骤 • 认真、客观的分析原因，以使因果图能反映原因的全貌 • 确认末端原因

　厚德守责

　精医为民 专科评估不到位的原因分析鱼骨图

　护士 方法 管理 专科知识不足 培训不足 缺乏评判性思维 经验缺乏 观察、应变 能力不足 低年资护士 考核不够 学习主动性不强 《临床护理考核评分细则》未掌握 评估流程未掌握 专科评估方法未掌握 专科评估不到位

　厚德守责

　精医为民 首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图 护士 患者 管理 专科知识缺乏 培训不够 病情不了解 缺乏发散性思维 概念不清 经验缺乏 低年资护士 未告知不适、主诉 病情复杂 首优护理问题不准确 未重视 质控 不足 未重视 护理评估不全面 方法

　厚德守责

　精医为民

　 患者于某，女，86岁，于2018年1月19日12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：37.8℃ P：130次/分 R：18次/分 BP：142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测：T：37.2℃ P:110次/分 R:21次/分 BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均灵敏。请急诊科值班医生会诊并在局麻下行“头部外伤清创缝合术”，术后遵医嘱给予Ⅰ级护理，持续吸氧2升／分，保持呼吸道通畅，心电监护，应用破伤风抗毒素针剂及对症治疗，并密切观察病情变化。

　厚德守责

　精医为民 • 2018年1月19日病区基本情况介绍8:00-18:00 • 接班时：44人，出院6人，入院8人，交班46人 • 早班（7:30-3:00）：早A,早B • 晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B • 行政班：护士长，办公室班，责护A（下午请假）,责护B,责护C,责护D（下午参加医院节目排练）

　厚德守责

　精医为民 12:00

　患者于某，女， 86 岁，以“纳差、乏力半月余”为主诉，急诊轮椅推入病区，接诊医生杨医生，护士 责护B B

　12:05

　责护B给患者做入院评估，抽血，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。

　12:15 责护B给患者给患者做入院宣教，包括饮食、休息、活动指导，介绍跌倒、坠床知识，评估并记录患者和家属对宣教的接...

篇三：护理不良事件警示教育培训记录

不良事件安全警示教育杨瑞珍儿科二区2013年11月

　在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工一、护理不良事件的定义作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。

　5678用药错误跌倒/坠床压疮烫伤2013年1-10月份全院护理不良事件分类图012345用药错误跌倒/坠床压疮烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗

　发生护理不良事件的常见原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱只喊床号不喊姓名只看包装不看药名用法、浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符导致发生护理不良事件不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心理用法、浓度查对不严漏做药物过敏实验药品瓶签与内装不符不按时巡视，措施不到位违反手术安全查对制度违反护理操作规程值夜班睡觉、离岗工作时思想不集中护士年轻，经验不足精神紧张，缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位

　案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬氨酸鸟氨酸事件。

　• 案例2：北京天坛医院神经外科输错液体导致患者死亡事件。

　• 案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处理错误，导致延误治疗事件。

　• 案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠床导致烫伤事件。

　• 案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成液体外渗，导致局部组织坏死事件。

　• 案例6：某医院神经外科住院患者王某留置尿管护士违反操作过程导致尿道损伤、大量出血事件。

　• 案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖眼”事件。

　• 案例8：发生在某医院心血管内科介入室护士接错病人事件。

　• 案例9：（成功）发生在我院某科室患者自杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患者造成伤害，主动上报。

　不良事件管理制度• 严格遵守法律法规• 建立风险防范措施，实行填表上报及网络直报• 严格执行护理不良事件报告制度• 实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度• 对发生的不良事件进行持续性重点监控• 加强对护理人员不良事件的培训和教育

　加强药品与设备管理严格执行查对制度严格执行主动报告制度析讨论踪价分类放置各类药品加强特殊药品管理保急救施完执行分级护理制度密切观察病情变化按需应安全束带建立风险防范措施填表上报或网络直报护理不良事件的防范措施护士积极调整心态学习相关法律法规做好病区安全工作合理安排作息时间提高承受压力的能力健康向上积极乐观了解护理法律法规加强护患沟通转变服务态度做好安全知识宣教创造病区安全环境定期检查用电用氧情况分析讨论、跟踪评价保证急救设施完好按需应用安全约束带

篇四：护理不良事件警示教育培训记录

安全警示教育主讲人：孙会2017.05邹城市石墙镇卫生院

　何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失 、 误吸或窒息 、 烫伤及其他与患者安邹城市石墙镇卫生院2017.05走失 、 误吸或窒息 、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

　护理不良事件分级 （香港医管局） 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。邹城市石墙镇卫生院2017.05 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。

　根据ＮＰＳＡ（ Ｎ Ｎatiol Ｐatient Ｓafety Ａgency ）为患者安全性事件的分级定义如下）为患者安全性事件的分级定义如下 １无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。 ３ 中度 ：

　任何导致适度增加治疗的患者安 全 性邹城市石墙镇卫生院2017.05中度 任何导致适度增加治疗的患者安 性事件，以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。

　下例情况属于护理不良事件吗？ＷＨＹ 1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后果。口服药错发，但能及时发现，未造成后果。2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果邹城市石墙镇卫生院2017.05果 。3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。留取标本：时间延误，但没影响检验结果。4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。

　下例情况属于护理不良事件吗？第几级 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。2) 静脉注射药：外漏，5cm< 面积<10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。3) 留取标本 ：

　溶血 造成病人血液浪费邹城市石墙镇卫生院2017.053) 留取标本 ：

　溶血 ， 造成病人血液浪费，造成治疗延后。，造成治疗延后。4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。

　常见护理不良事件的分类 管路滑脱 压疮 跌倒输液相关事件 患者自杀 烫伤 其他邹城市石墙镇卫生院2017.05 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误

　发生在我们身边的事 给药内容错误 ：１、 ２２床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２ 新病人医嘱甘油果糖500 l 地米10 加邹城市石墙镇卫生院2017.05 ２ 、 新病人医嘱甘油果糖500ml+ 地米10mg,加 加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。

　发生在我们身边的事 给药时间错误 ：

　中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为床的速尿时间误抄为9 ：00 、15 ：00，其正确时间为，其正确时间为12 ：00 、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。因此次日提前静脉注射了速尿。漏给药 医嘱开出停 ３１ 床氨甲环酸针邹城市石墙镇卫生院2017.05 漏给药 ：

　医嘱开出停 ３１ 床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。

　发生在我们身边的事 多给药 ：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。 使用过期药物 ：

　妇科患者输入一袋过期半月的邹城市石墙镇卫生院2017.05０ ０. ９% 氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。

　发生在我们身边的事 输液过快：

　：10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg 等处理约半小时后症状缓解。邹城市石墙镇卫生院2017.05 配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。

　发生在我们身边的事 误用外用制剂 ：护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换邹城市石墙镇卫生院2017.05为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５００为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５００ml 加地塞米松５mg ，vc 针vb6 针.并向病人道歉并向病人道歉, 未发生严重后果及纠纷。

　发生在实习生身上的事 实习生将3 床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+ 奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现邹城市石墙镇卫生院2017.05药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。

　原因分析 生 实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。 师 带教老师 未做到放手不放眼 ， 违反了带教邹城市石墙镇卫生院2017.05师 带教老师 未做到放手不放眼 ， 违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。

　发生在实习生身上的事 2011.1.25 上午11 时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作邹城市石墙镇卫生院2017.05用 用? 回答：“护胃的” 家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。

　原因分析 实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、 、 未核对住院卡 、 床号 、 输液卡邹城市石墙镇卫生院2017.05 2、 、 未核对住院卡 、 床号 、 输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 师 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。

　发生在实习生身上的事 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。邹城市石墙镇卫生院2017.05

　原因分析 生 实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：

　让实习生独立操作，未做到放手不放眼 ； 平时有无培养和考核学生是否邹城市石墙镇卫生院2017.05手不放眼 ； 平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教

　发生在实习生身上的事 6.15 日11 时许，+1 床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h ，实习生搬床后将微泵调至60ml/h, 当时针筒内还有3ML 余量，此后患邹城市石墙镇卫生院2017.05者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。

　原因分析 实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h ，所以这次也这样设置了。 2 、对药物作用不知道对不熟悉或执行有困难的事或操作 没有及时邹城市石墙镇卫生院2017.05 3、 、 对不熟悉或执行有困难的事或操作 ， 没有及时向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。

　给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78 ％。给药差错中有27.3％未及时上报。％未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害 或是没有导致严重的后果邹城市石墙镇卫生院2017.05者带来伤害 ， 或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。

　护理不良事件发生的主要原因 评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误邹城市石墙镇卫生院2017.05 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律 其他因素

　护理不良事件发生特点分析 不良事件相关护士46.27 ％的护龄在5年以内，且资历也较低（年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整 体护 理 质 量。邹城市石墙镇卫生院2017.05体护 质 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。

　护理不良事件发生特点分析 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和 三 查七对制度 。邹城市石墙镇卫生院2017.05没有严格执行操作规程和 查七对制度 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。

　护理不良事件的防范对策 1 、加强培训与教育。 2 、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。邹城市石墙镇卫生院2017.05 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)

　护理不良事件的防范对策 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断...

篇五：护理不良事件警示教育培训记录

不良事件警示教育

　 1 专业分享

　主要内容 • 1. 护理不良事件定义 • 2. 护理不良事件类型 • 3. 常见护理不良事件分类 • 4. 发生护理不良事件原因 • 5. 预防护理差错事故措施 • 6. 科室不良事件分析 • 7. 总结 2 专业分享

　护理不良事件定义 • 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件 。

　3 专业分享

　护理不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； 4 专业分享

　护理不良事件类型 （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；

　（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；

　（6）严重院内感染；

　（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

　5 专业分享

　常见护理不良事件分类 • 管路滑脱

　患者自杀 • 压疮

　烫伤 • 跌倒给药错误

　给药错误 • 坠床

　 其他

　 • 输液相关事件 6 专业分享

　发生护理不良事件原因 • 查对制度不严

　• 不严格执行医嘱 • 药品管理混乱 • 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 • 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验

　• 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 7 专业分享

　预防护理差错事故措施 • 1. 严格执行护理三查八对制度。

　 • 2. 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

　• 3.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

　8 专业分享

　预防护理差错事故措施 • 4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

　• 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

　• 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

　9 专业分享

　预防护理差错事故措施 7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。

　• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　 • 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

　10 专业分享

　预防护理差错事故措施 • 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

　• 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

　11 专业分享

　2012 年科内不良事件案例分析

　 12 专业分享

　不良事件（一）

　• 案例1

　43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。患者自述梦见房屋倒塌，于是移到床尾，想从床栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。

　 13 专业分享

　不良事件（一）

　• 原因分析 1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。

　2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。

　3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。

　4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风险的评估和判断能力不足。

　14 专业分享

　不良事件（一）

　• 改进措施 1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认真做好交接班。

　2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾的空隙处予以填充。

　3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。

　15 专业分享

　不良事件（二）

　• 案例2

　13床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚，顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。

　16 专业分享

　不良事件（二）

　• 原因分析 1、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。

　2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不当。

　3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。

　4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。

　17 专业分享

　不良事件（二）

　• 改进措施 1、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。

　2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。

　3、加强巡视，协助生活护理。

　4、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。

　5、限制探视人员。

　6、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。

　18 专业分享

　总

　结

　一、事故的发生是量的积累的结果。

　二、再好的技术，再完美的规章，在实际操作局面，也无法取代人的自身的素质和责任心。

　19 专业分享

　共 勉 • 护理安全环环相扣 • 护理安全人人有责 • 任何阶段，任何护理人员都是关键！

　• 任何不良事件都是可以避免的！

　20 专业分享

　 谢谢

　聆听 21 专业分享

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