护理安全警示教育9篇护理安全警示教育 安全警示岗前培训 2019.6 第一部分：安全的重要性第二部分：护理安全与不良事件第三部分：案例、法律法规第四部分：安全教育无终点 护下面是小编为大家整理的护理安全警示教育9篇,供大家参考。
篇一：护理安全警示教育
全警示岗前培训2019.6
第一部分：安全的重要性 第二部分：护理安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
护理安全警示教育 心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。
安全现状 (WHO)2011年关于患者安全的报道 在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
护理安全的重要性
护理安全的重要性 护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一)
护理安全直接关系医疗效果
（二）护理安全直接影响医院
（三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志
（一）护理安全直接关系治疗效果 护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益 护理不安全带来的后果，如医疗差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院儿外开支。
（三）护理安全是衡量医院医疗管理水的重要标志 护理安全可以综合的反应出医务人员的工作态度，技术水平及医疗管理水平。因此护理安全是医疗管理的一项重要工作，安全管理不落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡量医院管理水平的重要标志。
护理安全与不良事件
安全与不良事件 安全（不良）事件：
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血得到教训，这是代价最小的教训
自己流血得到教训，这是代价最大的教训
自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训
引发护理不良事件的四个基本要素 医疗不良事件 • 不遵守规章制度 违反操作规程 技术水平低 • 责任心不强
护 理安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
护理安全隐患 技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
护理安全隐患 管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
护理安全隐患 物资隐患 药品质量差、失效、变质；（假药）
卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。
护理安全隐患 机械设备隐患 （1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患 （2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
护理安全隐患 环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
护理安全防范 最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法
懂法
守法
依法执业
落实核心制度 杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
护理不良事件 美国对护理不良事件的定义：
因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：
指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
护 护 理 不 良 事 件 分 级 0 级：事件在执行前被制止
Ⅰ 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进
行临床观察及轻微处理。
Ⅲ 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ 级：永久性功能丧失。
Ⅵ 级：死亡。
护理不良事件按照原因分类 沟通不良 违反制度规程 评估不足 资质和能力问题 管理和流程问题 疾病问题 环境安全 仪器设备
对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当 。
培养良好的工作习惯 1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告制度 把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了
案例1
一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。药液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待5个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏死。
1. 2010 年6 6 月 29 日上午，
某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。
2. 2010 年5 5 月 24 日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为 17 例麻疹患儿输入了过期半年之久的 “ 肌苷葡萄糖注射液 ” ，后被患儿家属发现。
用药
3. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。
4. 医嘱下某患儿输入氨茶碱 50mg ，护士为患儿输入了2 2 支。（注射用氨茶碱，常规剂量为 0.25g/ 支，患儿超 10 倍剂量使用）
用药
有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
用药
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间，不能离开病房，以便于观察。
警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示，“医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊断失误贻误抢救时机。
用药
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。
结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。
提示：护士有职业护士的职业要求，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。
警示：不要为任何人注射来源不明的药物。
有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。
防范措施 ：
如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！” 经验总结：忙时，有劳家属代观察！
警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输液的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。
有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来
分析 此护士没有坚持医疗原则。
警示：
原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后，方可执行，并保留空安瓿留做记录
在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。
护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
警示：
应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、姓名、血型、（RH因 因子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严重。
各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位不可随意调换，不能凭过人印象。
一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都只是看一下体温单的生命体征。未仔细核实患者真实心率情况。
22:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时候打开了？事后，患儿和家属发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴上警示标签。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强，宣教不到位。
警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。
在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生旁边说：病人肚子疼的厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。
结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿，死了。
家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。
上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。
上级问医生：是你让打的吗？ 开始医生回答：是呀，怎么的！！！另外三个人也证实是医生让打的度冷丁。
不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。
判定：护士有错并承担责任。
警示：除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！要有法律意识，保护自己。
有一位护士，医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。
医生看了半天不知道咋回事儿 护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。
医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。
护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确医嘱。
警示：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。
当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。
事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在...
篇二：护理安全警示教育
安全警示教育1 煤田医院
窦有莉
护理安全相关概念 • 安全：
没有危险、不受威胁、不出事故 • 护理安全：
是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。
护理安全重要性 • 保障患者生命安全的必备条件
• 提高护理水平的关键所在
• 评价护理质量优劣的重要指标
• 护理质量管理的基础
• 良好社会效益和经济效益的保证
我们不可能在没有安全的情况下拥有质量！！！
4
鲶鱼效应 挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼
原来鲶鱼以鱼为主要食物, , 装入鱼槽后，由于环境陌生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。
漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗志。
5
发生在身边的事（1 ）
•
1 1月 月 15 号下午3 3: : 00 ，A A 班护士栾永艳进行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8 8 mg连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘带回来未及时执行 ， 11: : 00 患者输液完 。
11: : 05A A 班护士刘蕴奇发现静推药物 ， 与患者及家属沟通后患者拒绝静脉用药 ，报告医生 ， 遵医嘱观察患者有无恶心 ，呕吐 ， 若有不适立即报告 ， 15: : 00 患者无恶心 ， 呕吐 ， 未予用药 。
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• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。
7
不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行为，引发了医患矛盾。
8
不按制度和规范操作
• 某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
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切记“六不可”
1 1 、不可随意简化操作规程
2 2 、不可存有丝毫的侥幸心理
( ( 举例子上等级检查) )
3 3 、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清
4 4 、不可凭主观经验和估计行事
( ( 例子各科存在) )
5 5 、不可忽视操作中的病情观察
6 6 、不可放手让护生无监督地独立操作
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做每一项操作前问自己
• 我要做什么？
• 为什么要做？
• 我该怎么做？
• 为什么这么做？
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• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事 12
患者 — 安全 — 护士
护理安全是护理工作永恒的主题 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务 注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
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护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的 !
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篇三：护理安全警示教育
1 页 共 1 页护理安全警示教育案例 3 篇护理安全警示教育心得体会
为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8 月 22 日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100 多名护理人员参会。
护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕 患者安全目标及管理 ，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求，其上报与处理规则：
一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报;
二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训;
三是有护理不良事件成因分析及改进机制;
四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理，发现患者有异常情况及时与医生、家属和上级领导沟通。
护理部主任臧德华在总结中强调，加强护理安全管理与教育不仅护理安全警示教育心得体会
为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8 月 22 日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100 多名护理人员参会。
护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕 患者安全目标及管理 ，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求，其上报与处理规则：
一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报;
二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训;
三是有护理不良事件成因分析及改进机制;
四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理，发现患者有异常情况及时与医生、家属和上级领导沟通。
护理部主任臧德华在总结中强调，加强护理安全管理与教育不仅
第 2 页 共 2 页是三级医院评审要求，更是我们日常工作需要，是护理安全是护理质量的核心，希望每个人都牢记职责，从别人的错误中汲取经验和教训，规范自己的行为，将安全的护理理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，保证各项规章制度的落实，确保各项工作规范化，操作程序化预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
护理安全警示教育心得体会
为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2017 年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。护理部主任陈晓云授课，在课堂上，陈主任总结了 2017 年第四季度护理不良事件和护理质量缺陷，通过发生在身边和院外的典型案例，对全院护理人员进行警醒;并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力;同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查;做好年轻护士的培训、带教;做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的护理队伍形象。在主任的带领下，大家再次学习护理核心制度等，为形成安全、可靠的医疗护理环境打下良好的基础。课堂上，陈主任与台下的护理人员密切互动，热烈讨论，形成了一个良好的学习氛围，提高了学习的效率。
护理安全警示教育心得体会
4 月 1 日下午 3：00，我院在办公楼三楼会议室进行了 2017 年上是三级医院评审要求，更是我们日常工作需要，是护理安全是护理质量的核心，希望每个人都牢记职责，从别人的错误中汲取经验和教训，规范自己的行为，将安全的护理理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，保证各项规章制度的落实，确保各项工作规范化，操作程序化预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
护理安全警示教育心得体会
为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2017 年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。护理部主任陈晓云授课，在课堂上，陈主任总结了 2017 年第四季度护理不良事件和护理质量缺陷，通过发生在身边和院外的典型案例，对全院护理人员进行警醒;并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力;同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查;做好年轻护士的培训、带教;做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的护理队伍形象。在主任的带领下，大家再次学习护理核心制度等，为形成安全、可靠的医疗护理环境打下良好的基础。课堂上，陈主任与台下的护理人员密切互动，热烈讨论，形成了一个良好的学习氛围，提高了学习的效率。
护理安全警示教育心得体会
4 月 1 日下午 3：00，我院在办公楼三楼会议室进行了 2017 年上
第 3 页 共 3 页半年护理不良事件安全警示教育培训，全体护士参加了此次培训。
会上，护理部封秀花主任对 2017 2017 年第一季度护理不良事件进行了汇总反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了详细解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。
会上要求各科室进一步组织学习，真正认识并积极主动上报不良事件，加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
半年护理不良事件安全警示教育培训，全体护士参加了此次培训。
会上，护理部封秀花主任对 2017 2017 年第一季度护理不良事件进行了汇总反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了详细解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。
会上要求各科室进一步组织学习，真正认识并积极主动上报不良事件，加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
篇四：护理安全警示教育
安全警示教育案例护理部2016 年1 1月 月安全是一种责任作 为 一名 护 理工作者，病人的安全就是我 们 自身对 今 医 患 纠 的 热 浪 们 就 的安全 ， 面 对当 今 医 患 纠纷 的 热 浪中 ， 我 们 就在浪尖上！
我们在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。
案例
案例1 ： 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来B B ， 当 ， 血 是 是 型血的该患者 ， 当这位护士发现错误时 ， 血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
案例2： M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某护士未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某护士未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对 ， 护士立即拔针 ， 患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）
案例 3 ： 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限 第 第 限3 3d d 入院 。
入院后第3 3 天 ， 主班护士于 11：00 将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是 查对制度执行 不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。
案例4: 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“ 急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。：
专家点评 ：（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。（2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
病例5 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及B A 时送检 。
护士匆忙之中取错标本将B B 患者的标本给A A 患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。
专家意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。 此案例存在的问题：未 护士 未严格履行查对制度 ， 查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。
案例6： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生9 2 日 部于9 9 月 23 日接到关于该事件的举报信息后 ， 立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查 。
专家调查分析结论： 新生儿科 ① 建筑布局和工作流程不合理 ，人流与物流相互交叉人流与物流相互交叉 ； ② 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法； ③ 医务人员没有规范地进行手卫生医务人员没有规范地进行手卫生 ； ④用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等 。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新、 新 生儿使用的奶瓶和奶嘴 、 新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
案例7：有一位护士，认真的要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿案例7：有一位护士，认真的要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿：
剂 护士只好告诉他 ：
剂量出了问题 ， 我不能执行这种剂量的医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。护士说：那不是我的职责的医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。护士说：那不是我的职责 。
我的职责是执行正确医嘱。
案例8.医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，案例8.医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果——按护士做了处置处理——因为护士盖章了。从中应该吸取的经验和教训：明确不执行的医嘱及时请医生“DC。结果——按护士做了处置处理——因为护士盖章了。从中应该吸取的经验和教训：明确不执行的医嘱及时请医生“DC
发生在我们身边的事
案例 1.2015年1月27日，一位保胎病人，在我院住院期间在病房走廊摔倒。投诉上报。1.2015年1月27日，一位保胎病人，在我院住院期间在病房走廊摔倒。投诉上报。 2.2015年3月27日我院住院新生儿静脉留置针拔管后出血较多。投诉上报。2.2015年3月27日我院住院新生儿静脉留置针拔管后出血较多。投诉上报。 3.2015年12月份我院在为一位产后出血病人进行抢救过程中，助产士将医嘱复方氯化钠执行10%的葡萄3.2015年12月份我院在为一位产后出血病人进行抢救过程中，助产士将医嘱复方氯化钠执行10%的葡萄糖 ， 该患者是糖尿病患者 。 4.2012年我院3201床顾客，新生儿因黄疸高进行蓝光治疗，在治疗期间眼罩脱落，家属发现后进行投诉。4.2012年我院3201床顾客，新生儿因黄疸高进行蓝光治疗，在治疗期间眼罩脱落，家属发现后进行投诉。
案例简介： 责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通一 一 知护士长 、 科主任 。
查看监控录像发现病人从 楼走出，13:30分病人家里打来电话，说病人回家了。
事件分析 ：此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。（1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外：此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。（1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外) ( ( 如摔跤) ) 医务人员不能控制。（3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。（4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。。（3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。（4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。
《 医 》 实 根据国务院发布的 《 医疗事故处理办法 》 实施细则 医疗事故 : : 是指 《 办法 》 中规定的在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的事故。是指 《 办法 》 中规定的在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的事故。 医疗事故的分类医疗事故分为责任事故和技术事故。
责任事故 是指医务人员因违反规章制度，诊疗 护理常规等失职行为所致的事故。是指医务人员因违反规章制度，诊疗 护理常规等失职行为所致的事故。 技术事故是指医务人员在诊疗护理过程中因技术过失为主要原因所致的事故。技术过失是指虽按技术是指医务人员在诊疗护理过程中因技术过失为主要原因所致的事故。技术过失是指虽按技术操作规程进行诊疗护理，但由于水平有限而造成的过失。操作规程进行诊疗护理，但由于水平有限而造成的过失。
有下列行为之一，造成严重后果的，为责任事故 1. 擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机；或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机； 2.诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理；诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理； 3. 手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的 ； 麻醉方式 、 部位 、 药品剂量错误 ， 麻醉过程中不认真观察病情变化； 4.因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物，或违反药物配伍禁忌，或不按规定做药物过敏试验；因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物，或违反药物配伍禁忌，或不按规定做药物过敏试验；
有下列行为之一，造成严重后果的，为责任事故 1. 擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机；或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机； 2.诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理；诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示...
篇五：护理安全警示教育
理部2016 年 3 月10 日
首先感谢上报丌良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解収生在我们身边的每一起丌良事件，能够信息共享。
并仍这些事件中汲叏经验教讪，及时収现潜在的丌安全因素；収现护理安全系统存在的丌足；
以免重蹈覆辙。
共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”
—— 著名内科专家、医学教育家张孝骞
• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。
主要内容
护理不良事件的定义及分类 1 护理不良事件的分级 2 护理不良事件的上报与处理流程 4 护理不良事件案例分析 5 引发不良事件相关因素 6 护理不良事件的报告原则 3 护理不良事件防范措施及重要性 7
定义
护理丌良亊件是指在护理工作丨，发生的丌在计划丨、未预计到戒通常丌希望发生的亊件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，幵引发护理纠纷，包含护理差错、护理亊故及护理缺陷等。护理丌良亊件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
护理不良事件分类
1类，丌良治疗：包括给药错误、输血错误、医院想染暴发、手术身仹部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等； 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烨伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束丌良等； 3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
护理不良事件分类
4类，饮食、皮肤护理丌良事件：包括误吸/窒息、咽人异物、院内压疮、医源怅皮肤损伤等； 5类，丌良辅劣诊查、病人转运事件：包括身仹识别错误、标本丢失、检查戒运送丨戒后病情突变戒出现惲外等； 6类，管道护理丌良事件：包括非计划怅拔管、管道阻塞等；
护理不良事件分类
7类，职业暴露：包括针刺伤、割伤等； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄惲破坏、有害物质泄露等 9类，医疗设备器械事件：包括医疗杅料故障、仦器故障，器械丌符合无菌要求等； 10类，供应室丌良事件：包括消毒物品未达到要求、烩原试验阳怅、操作丨发现器械包器械物品丌符等。
不良事件分级标准
Ⅰ Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，戒是非疾病自然迚展过程丨造成永丽怅功能並失。
Ⅱ Ⅱ级事件（丌良后果事件）：在疾病医疗过程丨是因诊疗活劢而非疾病本身造成的病人机体不功能损害。
不良事件分级标准
Ⅲ Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误亊实，但未给病人机体不功能造成仸何损害，戒有轻微后果而丌需仸何处理可完全康复。
Ⅳ Ⅳ级事件（隐患事件）：由二及时发现错误，未形成亊实。
不良事件报告原则
（一）Ⅰ、Ⅱ级亊件属二强制怅报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗亊故处理条例》（国发[2002]351号）、卫生部《医疗质量安全亊件报告暂行觃定》（卫医管发[2011]4号）执行。
（事）Ⅲ、Ⅳ级亊件报告具有自惴怅、保密怅、非处罚怅呾公开怅的特点。
不良事件报告原则
1.自惴怅：医院各科室、部门呾丧人有自惴参不（戒退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自惴行为。
2.保密怅：该制度对报告人以及报告丨涉及的其他人呾部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名戒匿名报告，相关职能处室将严格保密。
不良事件报告原则
3.非处罚怅：报告内容丌作为对报告人戒他人违章处罚的依据，也丌作为对所涉及人员呾部门处罚的依据。
4.公开怅：医疗安全信息在院内通过相关职能处室公开呾公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用二医院呾科室的质量持续改迚。公开的内容仅限二亊例的本身信息，丌涉及报告人呾被报告人的丧人信息。
护理不良事件上报与处理流程
（一）发生戒发现护理丌良亊件后应在第一时间通知主管医师（戒值班医师）呾护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。处理情况应记录病历丨，幵迚行上报。
护理不良事件上报与处理流程
（二）上报渠道 1.网络直报：发生护理丌良亊件后48小时内，当亊人戒其他发现人员通过网络系统迚行直报，内容包括人员信息、丌良亊件情况、丌良亊件类别、报告人信息。
2.书面上报：发生护理丌良亊件后48小时内，当亊人戒其他发现人员填写纸质版丌良亊件上报表，填写后上报至医院丌良亊件统一管理部门，内容同上。
护理不良事件上报与处理流程
（二）上报渠道 3.紧怄电话报告：仅限二在护理丌良亊件可能迅速引发严重后果的紧怄情况使用，幵随后履行网络戒书面补报。
护理不良事件上报与处理流程
（三）医院丌良亊件统一管理部门在接到报告后，应及时调查核实，幵反馈给科室负责人，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能/造成丌良亊件隐患。
（四）护士长二亊件发生后组织全体护理人员迚行讨论，分析亊件发生的原因，对立卲采取的措施、亊件处理结果迚行评价，同时制定整改措施幵监督落实。
不良事件管理的意义
• 每件严重丌良亊件背后可能隐藏着10件轻微的丌良亊件； • 存在30件未造成伤害的差错可能存在600件引发惲外的异常亊件（丨国职业安全健康协会2005年学术年会论文集）
• 没有一件丌良亊件应该被忽规！
不良事件案例分析
案例
案例 1：
一位62岁的脑出血女怅患者，由二护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注惲到这丧病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因怄怅肾功能衰竭16天之后死亡。
案例2：
M玉呾N玉事位患者同名丌同姓，卲两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，幵将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物丌对，护士立卲拔针，患者无反应。
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无丌良反应。）
案例3：
• 患者，男怅，45岁，因腰痛、腰背部活劢功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护师职称）二11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时幵没有交待需服用口服药，后绊查实，发现药是邻床患者的。
以上3 3 组 查对制度不严 案例分析
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题丨占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行丌好。丌认真执行各种查对制度在丌良亊件丨占较高比例。具体表现在用药查对丌严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容不患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。
案 例4 4 ：揭胶布致皮肤破损的案例分析
病例介绉 ：
• 患者，女怅，72岁，因慢怅肾功能丌全入院治疗，在住院过程丨发生左心衰，给予紧怄抢救，抢救过程丨静脉输液部位发生渗漏，由二患者皮肤干燥，弹怅怅差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
与家惲见及点评 ：
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。
案 例5 5 ：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
• 案例介绉：
• 患者男怅，31岁，因外伤入院，入院后需怄诊手术治疗，术前医嘱怄查血常觃及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“怄查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按怄诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术丌得丌推迟。
• 与家点评
（1）医嘱本身丌完善，有缺陷即被执行，差错不医生、护士都有关，可见事者之间存在耦合怅，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合怅差错。
（2）由二护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误不护士无关”的错误怃惱，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责仸。
案例6 6 ：实习护士送错标本的风险事件案例分析
• 病例介绉； • 患者A，女怅，74岁，因怄怅上消化道出血、失血怅休克在家神志丌清，由“120”接怄诊室抢救。在抢救过程丨患者出现间断怅呕吏鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血怅胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常觃及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常觃标本未及时送检。一实习护士匆忙之丨取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果不化验单诊断丌符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，绊查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错亊件的发生。
• 与家惲见及点评：
• 此案例属二直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽绊检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。
• 此案例存在两方面的问题：
• （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑丨留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。
• （2）暴露出带教工作丨弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手丌放眼”的原则，违反<丨华人民共呾国护士管理办法>第四章第十九条：“护理与业在校生迚行与业实习，必须按照卫生部的有关觃定在护士的指导下迚行。”
案例7 7 ：非计划性拔管案例分析
案例介绉：
患者，女，84岁，二2012年11月11日，因言语丌清伱左侧肢体活劢障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者二11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。
• 亊件原因分析：
（1）患者突发烦躁，未及时采取措施。
（2）护士巡规病房时，未及时排查患者安全隐患。
（3）气囊内注入盐水较少，管道固定丌牢固。
案例介绉：
2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发烩、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其丨8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫怅血管内凝血相继死亡，1名新生儿绊医院治疗好转。卫生部二9月23日接到关二该亊件的丼报信息后，立卲组织与家调查组赶赴该院，不陕西省与家调查组共同开展实地调查。
案例8 8 ：医院感染案例分析
• 与家调查分析结论：
• 新生儿科建筑布局呾工作流程丌合理，人流不物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品呾器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有觃范地迚行手卫生；用二新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶呾奶嘴、新生儿暖箱注水口等迚行检测，发现细菌赸标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杄菌的明显污染。是一起严重医院想染亊件。
发生在我们身边的事
2015 年护理不良 事件 汇总件（共75 件）
事件类型 例数 事件类型 例数 管道脱出 10 跌倒、坠床 15 用药错误 22
烫伤 4 抗生素未做皮试 2 压疮 4 采血试管错误 1 针刺伤 2 造影剂外渗 1 血标本采集错误 1 未作术前肠道准备 1 更换液体错误 3 输液速度过快 1 腕带佩戴错误 1 输错液体 1 磁共振检查部位登记错误 1 血标本未及时送检 1 未正确给氧 1 液体外渗 1 堵管（中心静脉）
1 漏采集血标本 1 血标本试管选择错误 1
一、错输他人液体
责任护士在更换患者5% 葡萄糖溶液250ml+ 异甘草酸镁200mg 时由于未认真查对错将其他患者5%250ml+ 核糖核酸200mg 为患者更换，后患者家属提出疑问 护士发现错误。
原因分析: 1 未认真执行三查九对制度 2 安全意识差
3 责任心不强
二、输液剂量与医嘱不符
患者家属找护士更换液体，实习同学未通知带教老师，直接将第二天液体换上，更换时也未认真按操作流程核查治疗单，换完液体后，发现与上袋液体一样，便告知带教老师，带教老师立即到病人床前核实，给予拔针，诚恳地向病人道歉解释，自行购买药品保证明天液体按时输入，并深刻检讨。
原因分析：
1.今明液体无醒目标识，明日液体摆放时间过早 2.带教老师未认真履行职责，带教丌认真，未做到放手丌放眼 3. 护士长对带教老师及实习同学的监管丌到位 4.责任班护士午饭时间交接丌规范 5.实习同学安全意识差无视规定自行操作，也未认真执行操作查对流程
三、口服药物剂量错误
中心摆药室不能摆药，后台护士开回一盒，责任护士为患儿发药时，未看清药品规格，造成患儿实际口服头孢克洛咀嚼片药量减半，患儿每天输液完毕回家，家属要求将药品带回家自服，责任护士分管患儿两天均未发现错误，2 日后更换责任护士发现错误通知护士长并与纠正。
原因分析：
1、当事人未严格执行查对制度，在丌确定药品规格时未找另外一人核对。
2、责任护士未经后台护士摆药，直接将药品収放给患儿，未经两人核对。
3、住院患儿管理丌到位，患儿每天离院 ，丌能摆药，缺少查对 4、中心摆药室丌能对所有口服药进行摆药。
5、未严格执行操作流程，后台班开回药品后应摆好药，责任班查对后负责服药到口。
四、下达医嘱执行类别错误，漏服口服药物
患者术后夜班护士发现术前术后药物不符，便电话通知医生，医生答复次日晨给予更改医嘱，次日晨夜班护士交班告知责任护士医嘱于7 ：30 ...
篇六：护理安全警示教育
部2015 5 年6 6 月 18 日
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”
—— 著名内科专家、医学教育家张孝骞
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命 。
案
例
案例1 1 ：
某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术 ， 需要输血 。
甲病人是 “O O ” 型血 ， 乙病人是 “ AB ” 型血 。
护士长派清洁工到血库取血 ， 然后分别送到甲病人和乙病人台前 。
时候 ， 护士A A 按照清洁工的分放位置分别给甲病人和乙病人输上血液 。
手术治疗中 ， 甲病人出现荨麻疹 、 烦躁不安 、 血压下降；护士B B 接班查阅病例后 ， 发现输液瓶上的病人姓名与病历不符 ， 即刻查对 ， 证实已将乙病人的“ AB ” 型血误输给了甲病人 ， 共 550 ml 。
于是立即停止输血 ， 进行抢救 ， 但甲病人最终于当晚死亡 。本病例乙护士在给两病人输血时 ， 没有进行必要的查对 ， 导致交叉输血的事故 。
案例2 2 ：
张玉和李玉二位患者同名不同姓 ， 即两位患者名字仅一字之差 。
护士将患者张玉的治疗单抄成李玉 ， 正准备给李玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开 。
实习生王某未严格查对 ， 按照错误的治疗单加药后 ， 将张玉的药输给了李玉 。约 10 分钟左右患者发现药物不对 ， 护士立即拔针 ， 患者无反应 。
（ 张玉用药为阿奇霉素 ， 李玉用药为林可霉素 ，患者无不良反应 。
）
案例3 3 ：
患者 ， 男性 ， 45 岁 ， 因腰痛 、 腰背部活动受限2 2 天入院 。
入院后第3 3 天 ， 主班护士 （ 护师职称 ）
于 11 ：
00 将两盒头孢拉定发给了患者 ， 患者及时提出质疑 ， 认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药 ， 后经查实 ， 发现药是邻床患者的 。
以上3 3 组 查对制度不严 案例分析
根据文献报道 ， 给药问题在医院风险管理问题中占首位 。
给药疏漏 、 给药错误 、给药延误等方面 ， 问题出现的原因主要是 查对制度执行 不好 。
不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例 。
具体表现在用药查对不严 ， 在给病人输液 、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带 、 床头卡 、 输液单 、 输血单认真核对 ， 而造成差错 。
案例4 4 ：揭胶布致皮肤破损的案例分析
病例介绍：
患者 ， 女性 ， 72 岁 ， 因慢性肾功能不全入院治疗 ， 在住院过程中发生左心衰 ， 给予紧急抢救 ， 抢救过程中静脉输液部位发生渗漏 ， 由于患者皮肤干燥 ， 弹性性差 ， 拔针揭胶布时将皮肤撕破1 1 厘米乘2 2 厘米伤口 。
专家意见及点评：
这 是一起由护士操作引起的直接护理风险 ， 在护理过程中要保护患者不发生损伤 ， 揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧 ， 不应该强行揭取 ， 可用生理盐水浸湿胶布后轻揭 ， 防止皮肤受损 。
老年患者抵抗力低下 ，皮肤受伤后难以愈合 。
案 例5 5 ：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
案例介绍：
患者男性 ， 31 岁 ， 因外伤入院 ， 入院后需急诊手术治疗 ，术前医嘱急查血常规及凝血四项 ， 但医生在检验申请单上没注明 “ 急查 ” 字样 ， 护士处理医嘱时 ， 没有发现医生失误 ， 造成血标本送至检验科后 ， 检验科未按急诊检验处理 ，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟 。
专家点评
（1 1 ）
医嘱本身不完善 ， 有缺陷却被执行 ， 差错与医生 、 护士都有关 ， 可见二者之间存在耦合性 ， 这类差错时医疗缺陷在先 ， 护理差错在后 ， 为医护耦合性差错 。
（2 2 ）
由于护士是执行医嘱的终端者 ， 护士必须消除 “ 医嘱错误与护士无关 ” 的错误思想 ， 对医嘱做好查对及把关 ， 否则将承担连带责任 。
案例6 6 ：实习护士送错标本的风险事件案例分析
病例介绍；
患者A A ， 女性 ， 74 岁 ， 因急性上消化道出血 、 失血性休克在家神志不清 ， 由 “ 120 ” 接急诊室抢救 。
在抢救过程中患者出现呕吐鲜血 200 ml ， 给予胃肠减压引出600 ml 血性胃内容物 ， 根据医嘱查血常规及血型 。
因在抢救此患者前抢救室收治了一位低血糖休克的B B 患者 ，也抽了血常规标本未及时送检 。
一实习护士匆忙之中取错标本将B B 患者的标本给A A 患者检验 ， 因检验结果与化验单诊断不符 ， 检验师提出怀疑 ， 电话通知当班护士 ， 经查对发现送错标本 ， 后给A A 患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生 。
此案例属于直接护理风险 ， 由护理人员的行为所致 。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果 ， 但通过重新抽血也给患者带来了痛苦 。
此案例存在两方面的问题：
（1 1 ）
实习学生未严格履行查对制度 ， 查对的概念未在脑中留下深刻的印象 ， 未查清楚患者的姓名 、 诊断 、 检验项目匆匆送走了标本 。
（2 2 ）
暴露出带教工作中弊端 ， 实习生脱离老师独自操作 ， 未做到带教工作 “ 放手不放眼 ” 的原则 ， 违反< < 中华人民共和国护士管理办法> > 第四章第十九条：“ 护理专业在校生进行专业实习 ， 必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行 。
”
专家意见及点评：
案例7 7 ：非计划性拔管案例分析
案例介绍：
患者 ， 女 ， 84 岁 ， 于 2012 年 11 月 11 日 ， 因言语不清伴左侧肢体活动障碍5 5 天入院 ， 小便失禁 ， 给予保留导尿 ， 导尿管标识齐全 。
家属陪护一人 。
患者于 11 月 13 日7 7: : 20 突发烦躁 ， 自行将导尿管拔出 。
事件原因分析：
（1 1 ）
患者突发烦躁 ， 未及时采取措施 。
（2 2 ）
护士巡视病房时 ， 未及时排查患者安全隐患 。
（3 3 ）
气囊内注入盐水较少 ， 管道固定不牢固 。
案例8 8 ：用药错误案例分析
护士夜间给病人注射时 ， 错记为是病人旁边另一床的病人 。夜间也没仔细核对病人的姓名 ， 给病人注射扩血管药 。
病人家属觉得奇怪询问医生 ， 医生说并未开注射的医嘱 ， 后发现是护士打针打错了病人 。
病人家属提出因增加了痛苦 ，给精神上带来了紧张 。
医院给予减免医疗费用 3000 元并赔礼道歉 。
属责任事故 ， 赔偿费用由护士承担 。
案例9 9 ：护理记录记录不及时案例分析
病人入院生产 ， 根据护士的记录 ， 凌晨2 2 ：
45 开始使用静脉缩宫素诱发分娩 。
按照操作规定 ， 使用缩宫素的病人应该持续监护 。
然而直至凌晨5 5 ：
15 分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现 。
分娩后 ， 病人出现严重子宫出血 。
由于无法止住 ， 医生为她做了全子宫切除术 。
后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的 。
负责手术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护 。
然而他们却没有证据证明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行了详细的记录 ， 包括病人对治疗的反映 。
病人由此获得了赔偿 。
本案例中 ， 护士没有记录病人使用静脉缩宫素后的病情变化 ， 无法证明自己所进行的正确的护理活动 。
案例 10 ：巡回护士违规接病人案例分析
某医院小儿外科在一天安排两个患儿同时手术 ， 其中甲患儿患有胸部肿瘤 ， 乙患儿患的是腹股沟疝 。
在接病人去手术室时 ， 护士图方便 ， 违反规定 ， 将两个患儿放在同一辆车上推到手术室 。
护士没有查对 ， 就将两本病例分别放在两个患儿头旁 。
到手术室后 ， 麻醉师也没有对患儿进行核查 ， 仅依据已被护士搞错的病历 ， 将两个患儿分别错误的安排在相应的手术台上开始麻醉 。
结果 ， 开腹的医生找不到疝囊 ， 开胸的医生没有发现病灶 。
两台一交换情况 ， 才知道错治了病人 。
案例 11 ：违反操作规程案例分析
病人 ， 女 ， 76 岁 ， 咳嗽 、 憋气及发热2 2 个月入院 。
入院诊断为慢支并发感染 ，肺心病 、 肺气肿 。
入院后由 护士甲 为其静脉输液 。
在病人右肘上3 3 厘米扎止血带 ， 当完成静脉穿刺固定针头后 ， 由于病人衣袖滑下将止血带盖住 ， 护士忘记解下止血带 。
随后甲有事 ， 其它医嘱交 护士乙 完成 。
乙先给予静推药液 ， 然后进行静脉输液 。
在输液过程中 ， 病人多次提出 “ 手臂疼及滴速太慢 ”等 。
乙认为疼痛是药物刺激静脉所致 ， 点滴速度不宜过快 。
经过6 6 小时 ， 输完了 500 ml 液体 ， 由 护士丙 取下针头 ， 发现局部轻度肿胀 ， 以为是少量液体外渗所致 ， 未予处理 。
静脉穿刺9 9 个半小时后 ， 因病人局部疼痛而作热敷时 ，家属才发现止血带未松解 ， 于是立即解下并报告护士乙 ， 乙查看后嘱继续热敷 ， 但并未报告医生 。
止血带松解后4 4 小时 ， 护士乙发现病人右前臂侧有2 2 cm ×2 2 cm 水疱两个 ， 误以为是热敷引起的烫伤 ， 仍未报告和处理 ， 又过了6 6小时 ， 右前臂高度肿胀 ， 水疱增多而且手背发紫 ， 护士乙才向医生报告 ， 经会诊决定转上级医院 。
转院第三天因右前臂严重缺血坏死 ， 行右上臂中下1 1/ /3 3 截肢术 。
术后因病人年老体弱加上中毒感染引起心 、 肾衰竭 ， 于术后1 1 周死亡 。
经医疗事故鉴定委员会鉴定结论为 一级医疗责任事故 。
案例 12 ：违反操作规程案例分析
护士为一位住院患者连接了留置于右腿部的静脉通路 ， 输液按计划进行 。可是在接通输液通路 12 小时之后 ， 护士发现患者呼吸 、 心跳停止 ， 究其原因发现输液管与静脉留置管分离 、 脱节 ， 大量血液从静脉留置管流出 ， 医护人员立即进行抢救 ， 但患者终因失血过多抢救无效死亡 。
案例 13 ：查对制度执行不到位案例分析
某病人输液 10 分钟后 ， 出现发热 。
病人家属发现输液袋内有絮状物 。
护士立即更换液体 ， 医生对病人进行对症处理 。
病人发热得以控制 。
家属要求医院赔偿并对此事件带来的任何将来的后果负责 。
医院与病人协商 ， 免去药费并赔偿: : 5000 元 。
案例 14 ：查对制度执行不到位案例分析
患儿在急诊科输液3 3d d ， 每日予注射用头孢替唑钠1 1g g （2 2 支 ）静滴 ， 患儿家属第2 2 天于7 7 时到急诊输液时只带0 0. .5 5 g(1 1 支) )药 ， 护士黄某接单后未认真核对 ， 只在液体中加入0 0. .5 5g g 药 ，输液 10 min 后 ， 其家属发现少带一支药 ， 另一接班护士张某知道后立即到药房借1 1 支头孢替唑钠给患儿补加 ， 未影响患儿治疗 。
但患儿家属非常不满意 ， 向医院进行投诉 。
案例 15 ：未观察患者病情变化案例分析
某孕妇因妊娠高血压综合征而住进医院 。
入院1 1 周后病人出现恶心 、 头晕 。
医嘱：冬眠1 1 号2 2 毫升肌注 。
护士于当天下午执行了医嘱 。
晚8 8 时左右 ， 病人症状仍未缓解 。
再次用冬眠1 1 号2 2 毫升肌注 ， 后病人入睡 。
夜间护士曾3 3 次巡视病人 ， 均以为病人正常入睡 ， 并未走近床边认真观察呼吸和测量脉搏 。
次晨该护士去病房发药时才发现病人口唇 、面部及四肢青紫 ， 牙关紧闭 ， 心跳呼吸全无 。
发生在我们身边的事
我院1 1 —5 5 月发生护理不良事件统计
共上报 40 例：
给药错误4 4 例: :
其中给药延迟1 1 例 ， 溶媒错误1 1 例 、 姓名错误1 1 例 、 漏用药1 1 例；
输液外渗 15 例；
标本错误7 7 例；
非计划拔管: :2 2 例；
输液反应1 1 例；
输血反应：4 4 例；
医嘱执行错误3 3 例；
跌倒坠床1 1 例；
其他3 3 例；
引发护理不良事件的四个基本要素
护理不良事件 违反操作规程 责任心不强 不遵守规章制度 技术水平低
缺陷发生原因：
1 1 、 缺乏自我约束能力和慎独精神 ， 单独值班时 ， 未认真核对医嘱 ， 导致有漏用药 、 漏采集 、 发错药现象( ( 妇产科 、 五官科 、 外科) ) 。
2 2 、 护士技术操作不规范 ， 未认真学习标本采集规范 ， 导致要液外渗及标本采集不合格现象 （ 内一科 、 急诊科 、 内二科 、骨科 、 儿科 ）
。
3 3 、 个别护士在工作中 ， 不认真执行工作制度及岗位职责 ，导致护理缺陷发生 （ 手术室 、 急诊科 、 供应室 ）
。
4 4 、 护理人员巡视病房不及时 。
改进措施：
1 1 、 各科室护士长 ， 认真组织学习和贯彻落实护理核心制度及岗位职责 ， 培养护士慎独精神 。
2 2 、 培养护士主动学习的兴趣 ， 认真学习技术操作规范 ，提高护士专业素质及综合能力 。
3 3 、 科室要合理排班 ， 新老搭配 ， 相互学习督促 ， 避免护理缺陷发生 。
4 4 、 各科室护士长督促护士及时巡视病房 。
5 5 、 希望各科室总结经验与教训 ， 避免类似事件的再次发生 。
小细节、大事件 容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失 ！
一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 …… 。
护理安全管理制度
护理缺陷管理制度
护理风险评估制度
核心制度
应急预案
规章制度
护理工作环环相扣 ！
护理安全人人有责 ！
工作中留心每一件事 ，
认真对待每一项工作；
你就会胜任护理工作 ，
避免不良事件的发生 。
谢谢聆听谢聆听
篇七：护理安全警示教育
安全警示教育 某某市某某区某某医院 联系电话：010-1234567 医院LOGO安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上！！！
护理安全警示，心中长鸣 安全，是一种责任 前 言
护理安全的自我保护 护理安全与法律有关的问题 特殊环节的安全控制 护理安全的重要性 意外事故紧急状态时的护理应急预案与程序
目 录 护士安全行为准则 护理紧急风险预案与程序
护理安全的重要性 The importance of nursing safety
护理工作是知识、技术、爱心的结合。因此, , 护士在实际工作中, , 一切要为病人着想, ,
同时也要善于保护自己, , 杜绝事故、差错的发生 护士在工作中，无时无刻的和各种病人接触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血液和分泌物等，也就是接触病原，随时都可能被病原菌感染。
另外由于疏忽、不慎、失误给病人带来不应有的损失和痛苦，给自己的工作、生活和精神造成很大影响。
护士自我安全保护是做好护理工作的基本保障。
护理安全的重要性
护理安全的自我保护 Self-protection of nursing safety
不认真交接班,不执行查对制度,而打错针,发错药,发生褥疮等这些都是极不应该发生的责任错误。
护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。
临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。
一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。
护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题，及时请教、汇报、不擅自盲目处理。
护理工作很多具体工作都是由护士亲手操作完成的，达到治疗目。
护理安全的自我保护 01 02 03 04 05 06 07 08 高度的责任意识
遵守规章制度, , 严格执行各项技术操作规程
不断学习有扎实的护理专业知识
写好临床护理记录
忠诚老实、实事求是
精湛而娴熟的技术操作
掌握原则
科学的工作态度
严格遵守科学的方法，保持科学的工作作风,不接受病人或家属的无理要求,不受病人或家属的封建迷信干扰。
随着医学科学的发展，护士不仅要受过专业正规的学习和训练，还要在实践中，勤奋学习，不断提高和更新自己的专业知识以适应发展中的工作需要。
护理安全与法律有关的问题 Nursing safety and law related issues
护理安全与法律有关的问题 为什么？ 近年来, , 人们法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足, , 形成了鲜明的对比。
护理安全的重要性 我们要有严谨的工作作风和防范意识，杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的法律问题。
护士安全行为准则 Guidelines for safety behaviors in nurses
“十不查对，十不执行” 01 医嘱不“三查七对” 02 04 09 07 06 口头医嘱不复述两遍 转抄或重整医嘱不经 两人核对 10 08 03 05 服药、输液注射有疑问不查询 药物质量、标签、有效期不检查 输血不经两人核对
使用毒、麻、剧药品不反复核对
集体摆药不经两人核对
易过敏的药物不做过敏试验
药物的作用、配伍禁忌不清楚
护士交接班“十不交、十不接” 病房物品、 药品不齐 药物过敏试验 结果未观察 病人特殊 治疗未完成 新入院病人 评估未完成 当班护理记 录不完整 抢救病抢救经过不清 病人输液外漏渗不处理 危重病人床单位不整洁 治疗药物不清 病人病情不清
① 各项查对时； ② 行交接班时； ③ 业务生疏时； ④ 假日值班时； ⑤ 单独值班时； ⑥ 多人值班时； ⑦ 工作清闲时； ⑧ 工作繁忙时； ⑨ 人员变更时； ⑩ 临床带教时。
① 防止主观臆断； ② 防止工作脱节； ③ 防止随意蛮干； ④ 防止思想涣散； ⑤ 防止精神倦怠； ⑥ 防止相互依赖； ⑦ 防止大意散漫； ⑧ 防止草率慌乱； ⑨ 防止情绪波动； ⑩ 防止放任自流。
护理人员上岗“十时、十防止” 十时 十防止
特殊环节的安全控制 Safety control of special links
特殊环节的安全控制 01 如何正确识别患者 03 输血输液安全管理 05 医嘱管理处理 02 04 药品管理安全 手术护理安全管理
“三查七对”识别患者 三查
操作前、操作中、操作后查
七对 对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间
药品管理安全 药品安全 01 02 03 04 05 06 药品分类放置 按失效期先后放置 贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责
新药组织学习后再用 药瓶应有明显标签 包装相似的药品
药品管理安全 具体要求 具体要求 具体要求 具体要求 1.按医嘱要求准确给药
2.严格执行查对制度 4.观察用药反应
3.安全正确用药 给药原则 是一切用药的总则，在执行药疗时必须严格遵守
药品管理安全“五个准确” 5 4 3 2 1 给予准确患者 （right client) 用准确的途径 （right route）
准确的药物 （right drug）
在准确的时间 （right time）
按准确的剂量 （right dose）
输血输液安全管理 输液安全管理 1.严格执行无菌操作及查对制度
2.合理安排输液顺序：合理分配药物 3.长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉 4.严防造成空气栓塞
5.注意药物的配伍禁忌 6.确认针头已刺入静脉内时再输入 7.严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视
8.严格掌握静脉留置针的留置时间 1.严格执行无菌操作及查对制度 ；两名护士再次进行查对
2.输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水
3.如输注库血，须认真检查库血质量；应在30分钟内输完
4.血液内不可随意加入其他药品
5.输血过程中，一定要加强巡视
严格掌握输血速度
6.输完的血袋送回输血科保留24小时 7.树立自我保护的意识 输血安全管理
手术护理安全管理 防止用药输血错误 防止物品清点有误（多物品少物品都不行）
防止压疮和损伤 防止手术部位错位 防止延误手术时间 防止电灼伤 防止护理教学中的差错 防止接错病人 01 02 03 04 05 06 07 08
医嘱管理处理 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱
• 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。
• 谁执行谁签名。
• 可拒绝执行错误医嘱。
• 新药医嘱，不清不执行。
• 英文字母看不清，不执行。
• 病人提出疑问要核对清楚。
• 医嘱需每班、每日核对，每周总查对2次
无医嘱不执行，一般口头医嘱不执行。
长期医嘱 ：有效时间在24小时以上
临时医嘱 ：有效时间在24小时内
重整医嘱 ：医嘱调整项目较多时需重整医嘱
护理紧急风险预案与程序 Nursing emergency risk plan and procedure
护理紧急风险预案与程序 A 患者自杀后的应急预案
B 患者坠床/ / 摔倒时的应急预案
C 患者外出或外出不归时的应急预案
D 患者突然发生猝死时应急程序
意外事故紧急状态时的护理 应急预案与程序 Emergency care plans and procedures for emergency accidents
意外事故紧急状态时的护理应急预案与程序 01 02 03 04 05 停水和突然停水的应急程序 失窃的应急预案程序 火灾的应急程序 停电和突然停电的应急程序 遭遇**的应急程序
某某市汉阳区某某医院 联系电话：010-1234567 感谢您的认真聆听！
篇八：护理安全警示教育
安全警示教育案例护理部安全是一种责任作 为 一名 护 理工作者，病人的 安全就是我 们自身的 安全，面自身的 安全，面 对当 今 医 患 纠纷的 的 热 浪中，我 们就在浪尖上！就在浪尖上！
我们在工作中的 任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的 身体乃至生命。
案例
案例1 ： 一位62岁的 脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的 床位发生了变化，错误将其他患者备用的 A型血液输给了本来是B型血的 该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。一位62岁的 脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的 床位发生了变化，错误将其他患者备用的 A型血液输给了本来是B型血的 该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
案例2： M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的 电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的 输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某护士未严格查对，按照错误的 治疗单加药后，将M玉的 药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的 电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的 输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某护士未严格查对，按照错误的 治疗单加药后，将M玉的 药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）
案例3： 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的 。患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的 。
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的 原因主要是根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的 原因主要是 查对制度执行 不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。
案例4: 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“ 急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评：（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，专家点评：（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2）由于护士是执行医嘱的 终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的 错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。（2）由于护士是执行医嘱的 终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的 错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
病例5 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的 B患者，也抽了血常规标本未及时送检。护士匆忙之中取错标本将B患者的 标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的 发生患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的 B患者，也抽了血常规标本未及时送检。护士匆忙之中取错标本将B患者的 标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的 发生。
专家意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员的 行为所致。虽经检验人员的 质疑后未发生严重的 后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例属于直接护理风险，由护理人员的 行为所致。虽经检验人员的 质疑后未发生严重的 后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。 此案例存在的 问题： 护士 未严格履行查对制度，查对的 概念未在脑中留下深刻的 印象，未查清楚患者的 姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。查对的 概念未在脑中留下深刻的 印象，未查清楚患者的 姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。
案例6： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的 举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的 举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查 。
专家调查分析结论： 新生儿科 ① 建筑布局和工作流程不合理 ，人流与物流相互交叉人流与物流相互交叉 ； ② 对部分新生儿使用的 物品和器具采用了错误的 消毒方法；对部分新生儿使用的 物品和器具采用了错误的 消毒方法； ③ 医务人员没有规范地进行手卫生医务人员没有规范地进行手卫生 ； ④用于新生儿的 肝素封管液无使用时间标识等用于新生儿的 肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的 手、病房物体表面、新生儿使用的 奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的 明显污染。是一起严重医院感染事件。。据对部分医务人员的 手、病房物体表面、新生儿使用的 奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的 明显污染。是一起严重医院感染事件。
案例7：有一位护士，认真的 要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的 医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的 按这个剂量给病人打针的 。护士说：那不是我的 职责案例7：有一位护士，认真的 要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的 医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的 按这个剂量给病人打针的 。护士说：那不是我的 职责 。
我的 职责是执行正确医嘱。
案例8.医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的 话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果——按护士做了处置处理——因为护士盖章了。从中应该吸取的 经验和教训：明确不执行的 医嘱及时请医生“DC案例8.医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的 话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果——按护士做了处置处理——因为护士盖章了。从中应该吸取的 经验和教训：明确不执行的 医嘱及时请医生“DC
发生在我们身边的 事
案例 1.2015年1月27日，一位保胎病人，在我院住院期间在病房走廊摔倒。投诉上报。1.2015年1月27日，一位保胎病人，在我院住院期间在病房走廊摔倒。投诉上报。 2.2015年3月27日我院住院新生儿静脉留置针拔管后出血较多。投诉上报。2.2015年3月27日我院住院新生儿静脉留置针拔管后出血较多。投诉上报。 3.2015年12月份我院在为一位产后出血病人进行抢救过程中，助产士将医嘱复方氯化钠执行10%的 葡萄糖，该患者是糖尿病患者。3.2015年12月份我院在为一位产后出血病人进行抢救过程中，助产士将医嘱复方氯化钠执行10%的 葡萄糖，该患者是糖尿病患者。 4.2012年我院3201床顾客，新生儿因黄疸高进行蓝光治疗，在治疗期间眼罩脱落，家属发现后进行投诉。4.2012年我院3201床顾客，新生儿因黄疸高进行蓝光治疗，在治疗期间眼罩脱落，家属发现后进行投诉。
案例简介： 责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打来电话，说病人回家了。责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打来电话，说病人回家了。
事件分析 ：此案例属于间接护理风险，由于患者的 违医行为所致。（1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的 生活及治疗在病房进行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的 ，患者脱离医护人员的 视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。（3）护理人员要进行有效的 宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。（4）科室制定该类事件的 应急预案并进行演练。：此案例属于间接护理风险，由于患者的 违医行为所致。（1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的 生活及治疗在病房进行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的 ，患者脱离医护人员的 视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。（3）护理人员要进行有效的 宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。（4）科室制定该类事件的 应急预案并进行演练。
根据国务院发布的 《医疗事故处理办法》实施细则 医疗事故:是指《办法》中规定的 在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的 事故。是指《办法》中规定的 在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的 事故。 医疗事故的 分类医疗事故分为责任事故和技术事故。
责任事故是指医务人员因违反规章制度，诊疗 护理常规等失职行为所致的 事故。是指医务人员因违反规章制度，诊疗 护理常规等失职行为所致的 事故。 技术事故是指医务人员在诊疗护理过程中因技术过失为主要原因所致的 事故。技术过失是指虽按技术操作规程进行诊疗护理，但由于水平有限而造成的过失。是指医务人员在诊疗护理过程中因技术过失为主要原因所致的 事故。技术过失是指虽按技术操作规程进行诊疗护理，但由于水平有限而造成的过失。
有下列行为之一，造成严重后果的 ，为责任事故 1. 擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机；或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机； 2.诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理；诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理； 3.手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的 ；麻醉方式、部位、药品剂量...
篇九：护理安全警示教育
安全警示教育ppt 课件
1
护理安全警示教育
急诊科
程喜花
护理安全警示教育
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2 一、护理安全
护理安全相关概念
安全：
没有危险、不受威胁、不出事故
护理安全：
是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。
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4
护理安全重要性
• 保障患者生命安全的必备条件
• 提高护理水平的关键所在
• 评价护理质量优劣的重要指标
• 护理质量管理的基础
• 良好社会效益和经济效益的保证
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5 二、护理安全
与不良事件
什么是护理不良事件？
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
护理安全与不良事件的关系
不良事件
护理安全
与安全相关的事件
给药错误
自杀、自伤
吞食异物
跌倒、坠床、摔伤、交叉感染、
烫伤、压疮
外走、跳楼
伤人、毁物
火灾、断电
„„
护理不良事件 引发护理不良事件的
四个基本要素
责任心不强
不 遵守规章制度
违反操作规程
技术水平 低
三、护理安全
隐患分析
护理安全与法律 人员素质隐患 （1 1 ）
劳动纪律松散
（2 2 ）
服务意识欠缺
（3 3 ）
违章违规操作
（4 4 ）
工作责任心差
（5 5 ）
工作计划欠缺
（6 6 ）
慎独精神缺乏
（7 7 ）
情感身体影响
离岗
脱班
玩忽职守
不负责任
缺乏同情心，不重视病人的主诉，服务态度差，言语冲撞. .
有章不循，主观臆断，违反制度或技术操作常规. .
情感受挫，情绪波动或失控，疲劳、疾病，注意力分散
技术隐患 （1 1 ）
新药品种多，护士对药物的用途、副作用不明. .
（2 2 ）
对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周. .
（3 3 ）
专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不
及时，记录不详细. .
（4 4 ）
对急救设备不会使用，使抢救不得力. .
（5 5 ）
技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性
下降. .
护理安全与法律 管理隐患
（1 1 ）思想不重视，教育不落实. .
（2 2
）制度不健全、措施不得力、监控不严格. .
（3 3 ）培训不重视、业务技术差. .
（4 4 ）护理管理人员缺乏预见性. .
（5 5 ）护理人员严重不足. .
护理安全与法律 环境隐患
（1 1 ）医院的基础设施、病区物品配备和放置
( ( 门窗、地面、设施、开水）
（2 2
）环境污染所致的隐性不安全因素
（3 3 ）社会环境
物资隐患
（1 1 ）
药品质量差、失效、变质；（假药）
（2 2 ）卫生材料和器械规格不配套、不符合标
准，消毒不彻底或二次污染，医疗物资
供应不足、品种不全。
机器设备隐患
（1 1 ）检查、诊疗设备在设计、制造、安装过
程中有重大缺陷和隐患. .
（2 2 ）设备超负荷、超龄运转
，维修保养不及时 . .
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17
切记“六不可”
• 1 1 、不可随意简化操作规程
• 2 2 、不可存有丝毫的侥幸心理( ( 举例子上等级检查) )
• 3 3 、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清
• 4 4 、不可凭主观经验和估计行事( ( 例子各科存在) )
• 5 5 、不可忽视操作中的病情观察
• 6 6 、不可放手让护生无监督地独立操作
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18 做每一项操作前问自己
• 我要做什么？
• 为什么要做？
• 我该怎么做？
• 为什么这么做？
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19 我们须知
• 流程让我们做正确的事
• 制度是防止我们做错误的事
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20 患者 — 安全 — 护士
护理安全是护理工作永恒的主题
保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务
注重工作细节，预防和杜绝不安全因素
遵章守纪、规范化护理服务是关键
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21
护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的 !
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22 谢谢