[关键词] 高龄食管癌；贲门癌手术后；心肺并发症；防治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.250 文章编号：1004-7484（2014）-03-1411-01
高龄食管癌和贲门癌手术后心血管疾病及肺部感染是常见并发症，文献报告30%-35%以上，处理较为困难，死亡率高，因此应特别注意防治，我院心胸外科，1985年6月——2012年12月，共手术治疗高龄食管癌和贲门癌100余例，术前进行充分准备，术中术后加强心电监护，心脏保护和有效的呼吸道护理等措施，减少了并发症的发生，提高了手术成功率，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 年龄及性别 本组男性82例，女性18例，年龄70-82岁，其中70–75岁76例，75-80岁20例，80岁以上4例，最大岁数82岁。
1.2 病变及手术 食管癌58例，其中上段食管癌11例，中段食管癌22例，下段食管癌25例，贲门癌42例，本组100例均做了食管钡餐检查，X线征象均有不同程度食管粘膜溃破，中断，管壁僵硬，蠕动减弱或消失，管腔狭窄，不规则充盈缺损及食管扩张等表现，病变5cm以下18例，占18%，5-7cm53例，占53%，7-10cm26例，占26%，10cm以上3例，占3%，左侧开胸76例，胸腹联合切口6例，经腹切口8例，颈胸腹三切口17例，主动脉弓上食管胃吻合32例，主动脉弓下食管胃吻合12例，结肠移植食管重建术2例，空场移植食管，空场rox-y吻合4例，贲门癌全胃切除6例。
1.3 病理诊断及分期 鳞癌56例，腺癌28例，粘液腺癌7例，鳞腺癌9例，临床病理分Ⅲ期48例，Ⅱ期40例，Ⅰ期10例。
1.4 术前合并疾病 多数高龄食管癌、贲门癌的患者，术前都有不同程度的合并症，本组合并症42例，合并两种以上18例，占18%，合并冠心病34例34%，心电图异常16例，16%，高血压26例，26%脑血栓6例占6%，慢性支气管炎8例，占8%，肺气肿2例，占2%，肺结核1例，占1%，支气管扩张1例，占1%
1.5 治疗结果及合并症 本组100例高龄食管癌及贲门癌，病变全部切除，吻合口瘘发生4例，治愈出院97例，死亡3例，经随访，三年生存62例，占62%，五年生存34例，占34%，发生并发症18例，其中肺炎6例，肺不张4例，呼吸衰竭3例，心肌梗塞3例，死亡1例，其中一例死于术后，双侧肺炎，持续高热不退，气管大量脓痰，双肺啰音，X线双肺片状阴影，另一例死于术后第四天，高热诱发心肌梗塞，还有一例死于术后吻合口瘘，体质虚弱，2例呼吸衰竭，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸，经2周积极抢救治愈，4例肺不张经纤维支气管镜紧急吸痰后肺复张。
2 讨 论
我们认为高龄食管癌和贲门癌患者，由于年老体弱，各脏器功能不同程度减退，代偿能力差，机体免疫功能低及术前并发症多，经胸手术时间长，对肺的生理功能影响较大，加上术后的疼痛，也限制了呼吸运动，使气道内分泌物不易排出，积存于气道内，术后早期易继发感染，或引起肺炎，肺脓肿、脓胸等，因此充分做好术前准备，谨慎的麻醉处理和术中操作，术后严密监护，对预防并发症发生是非常重要的。
2.1 术前充分准备是预防并发症的有力措施 文献报道，食管癌和贲门癌术后心肺并发症的发生率一般在30-35%，高龄患者发生率高，本组术前采取有效措施减少并发症的发生，本组术后并发症发生率18%，其主要原因为，术前进行细致检查，了解各脏器功能，并针对存在的并发症进行紧急治疗，对长期吸烟者，术前禁烟一周以上，对慢性支气管炎、肺气肿的患者，术前产常规使用抗生素。术前一周进行雾化，ICS治疗，给予糖皮质激素，降低呼吸道的炎症，糖皮质激素通过抑制炎症细胞的过移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放，并增强平滑肌细胞β2受体的反应性，多靶点保护术后患者的呼吸道，控制呼吸道炎症，讲清咳痰排痰的重要性，并进行实际训练，冠心病及心电图的异常，术前静滴复方丹参和激化剂，改善心肌供血，预防心功能衰竭和心律失常，对高血压患者予以缓慢降压，达正常后至少维持一周左右。
2.2 加强心肌保护和呼吸道的护理，减少并发症是提高手术疗效的关键 高龄病人心输出量减少，冠状动脉灌注量相对减少，心肌氧利用率，收缩率均明显降低，加之周围循环血管阻力增加，各种负荷和运动所致的，心血管系统恢复时间延长，因此必须注意手术前后心肌保护，应用心脏保护药物，术中术后加强心电监护，控制血压正常水平，术后持续低流量吸氧，是预防心律失常的有效方法，高龄食管癌和贲门癌患者，术后易发生肺部感染，呼吸衰竭，是造成死亡的最大的威胁，因此加强术中术后呼吸道管理，保持呼吸道通畅，是保证手术安全，提高手术疗效的关键，麻醉过程中，要避免通气不足，缺氧，低血压，手术结束，吸出呼吸道分泌物，清醒后鼓励咳痰，术后常规应用药物，解除支气管痉挛，有效排痰，利用有效的抗生素控制炎症，痰多粘稠不易咳出的给予纤维支气管镜吸痰，必要时可气管切开和机械辅助呼吸，本组2例呼吸衰竭先兆的病人，给予气管切开，应用呼吸机辅助呼吸，经过两周积极抢救和治疗，痊愈出院，本组8例肺不张，经纤维支气管镜吸痰后，全肺复张改善通气功能。高龄食管癌和贲门癌的病人，心肺储备能力低，对开胸耐受力差，术中操作轻柔，避免过度牵拉和挤压心肺，尽可能的缩短手术时间，减少创伤，切除和吻合时，需防范消化道分泌物感染胸腔，术中间断使肺复张，术毕仔细检查肺，保证其充分膨胀，这样可以有效预防肺部并发症的发生。