摘要：目的 探讨支气管内膜结核的临床表现，纤维支气管镜检查及治疗的意义，提高对本病的诊治率及治疗方案的总结。方法 通过1例支气管内膜结核导致呼吸困难的病人给予暂时性金属网状支架治疗的诊治体会，结合国内文献复习，提出支气管镜对支气管内膜结核的治疗意义。结果 纤维支气管镜对支气管内膜结核诊断和局部治疗有非常重要的作用。结论 对于主支气管结核瘢痕狭窄，给予暂时性金属网状支架置入联合多次球囊扩张和气管内注药，操作简单安全，疗效可靠，无明显并发症，花费低，改善呼吸功能立竿见影，取得满意疗效，是一种值得推广的好方法。
关键词：支气管结核；呼吸困难；暂时性金属网状支架治疗
近年来，全球范围内结核病的发病率呈现上升趋势，支气管结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）也成为影响人类健康的一个突出问题。对于严重的结核性气管、支气管狭窄，传统上常采取外科手术治疗，将病变段支气管连同受累的肺叶一并切除或全肺切除，但是手术治疗存在不少的弊端，本文通过金属网状支架治疗支气管结核1例，临床效果显著，现报告如下。
1临床资料
患者 女，47岁。主因间断气短、咳嗽、咳痰、低热9个月，加重2个月，于2009年1月4日入院。患者入院前9个月咳嗽、咳痰、低热、盗汗，间断按肺炎治疗后未见好转，近2月气短加重，就诊于某肿瘤专科医院，行支气管镜检查，镜下可见气管及右上支气管浸润肿物，粘膜活检为肉芽肿性炎症，结核可能性大。气管粘膜刷片细胞学少量可疑变性瘤细胞，考虑肿瘤合并结核，给予TEP方案化疗及INH、RFP抗结核治疗后，症状无明显改善，且胸闷憋气逐渐加重。入住天津市海河医院。既往萎缩性胃炎病史10余年，无结核、肝炎、传染病及外伤手术史。入院查体：体温36.8℃，心率84次/min，血压100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）意识清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心音有力，心率84次/min，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。血常规WBC 5.64×109中性粒细胞0.71 RBC 4.13×109/L 血红蛋白（Hgb）122 g/L血气分析：pH 7.462，PO 69.3 mmHg，PCO 39.9，SO 95.1%血肿瘤系列：AFP 23.67 IU/mL，余正常，血TB-AB阴性，痰结核菌培养：阳性 INH RFP EMB均耐药。入院诊断为继发性肺结核、气管内膜结核、肺炎、肺癌？因患者INH RFP EMB耐药，给予SM、INF、RFP、PAS、左氧氟沙星抗结核治疗。患者入院后出现严重进行性呼吸困难，于2009.1.6行支气管镜可示总支气管明显狭窄，粘膜充血水肿。行左主气管支架置入，予0.035超滑导丝通过气管狭窄段后入5F单弯后换入260 mm加硬变换导丝，送入放送器后置入15～65/L10-15不锈钢支架，支架位置较高，展入12～40 mm球囊导管扩张支架远端，电子支气管镜复查支架展开良好，气管支气管通畅。患者呼吸困难明显好转3 d后复查支气管镜镜下可见右上支气管完全闭塞，镜体不能通过，对右主气管进行7/2 mm球囊扩张，扩张后镜体顺利通过，并给予右主气管注药安克痨5 mL。1 w后行气管支架取除术，再次予球囊扩张及气管内膜注药术。2009年1月22日复查支气管镜可见主气管支架位置扩张良好，再次予球囊扩张及气管内膜注药术。患者呼吸困难缓解，好转出院。出院后每周行球囊扩张（共11次）取得了满意的效果。
图1 ①EBTB患者胸部CT显示总气管狭窄和右肺上叶不张，箭头所指为肺不张；②暂时性支架置入术后胸片表现，箭头所指为支架；③治疗前总气管狭窄的镜下表现；④暂时性支架置入术后镜下表现；⑤多次球囊扩张及气管注药后总气管狭窄明显改善。
2讨论
支气管结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）又称支气管内膜结核，是指发生在气管、支气管粘膜、粘膜下层的结核病变，因多与肺结核同时存在且缺乏特异性症状和体征，易被漏诊和误诊[1]。EBTB常与肺结核、支气管淋巴结核并发，也可由肺结核病灶直接扩散或淋巴播散。结核杆菌侵袭气管内膜使其充血水肿，息肉增生，溃疡，甚至瘢痕狭窄。EBTB好发于主支气管、双肺上叶，中叶及舌叶[2]。早期镜下可分为非特异性支气管炎型、充血水肿型、溃疡型、肉芽肿型[3]。本病多好发20～40岁女性，主要的临床表现为刺激性咳嗽，低热乏力盗汗，咯血，胸闷和呼吸困难。因支气管结核症状不典型易误诊和漏诊，而错失诊疗时机，大部分病人进展出现气道狭窄、阻塞性肺炎、肺不张以及结核病的肺内播散。近年来随着支气管镜技术的普及和经支气管镜介入治疗的发展，EBTB逐步受到呼吸科和结核科医生的重视，早期诊断率逐年上升。
支气管内膜结核易导致支气管狭窄、肺不张、阻塞性肺炎，严重者呼吸衰竭甚至窒息死亡，是呼吸系统疾病的急症之一。引起支气管狭窄最常见的原因是外伤，各种良恶性病变，甲状腺病变，气管癌，上纵隔转移癌，气管支气管结核等。支气管狭窄的外科袖式切除、端口吻合治疗，创伤大，并发症多，患者不容易接受[4]。EBTB的诊断率不断上升，其治疗方法已不局限于全身抗痨药化疗，经支气管镜介入治疗为EBTB治疗提供了新方法，可采取经气管镜局部注药、经支气管镜行球囊扩张、氩气刀治疗、支气管镜下冷冻治疗、冷冻后圈套器治疗，使其治愈率大大提高，并可缓解急性期症状、适当缩短疗程、减少并发症。本例患者对于总气管严重狭窄患者给予暂时性金属网状支架治疗取得满意疗效[5]。如患者出现严重呼吸困难不及时治疗，患者将承受巨大痛苦，预后差。目前经支气管局部注药技术已十分成熟，操作简单，安全性好，直接将抗痨药物作用于病变部位，可使病灶内药物达到有效浓度，并可减少药物副作用，能快速有效地杀灭结核菌。该方法适合于浸润型、溃疡型及增殖型，尤其是痰菌阳性患者适合局部注抗痨药治疗。我们建议给药1次/w，根据病情可连续给药3～6次为宜。气管局部水肿糜烂减轻症状缓解后终止给药，同时配合1～2次/d雾化吸入治疗疗效更佳。
笔者认为，对于主支气管结核瘢痕狭窄，给予暂时性金属网状支架置入联合多次球囊扩张和气管内注药，取得满意疗效，且操作简单安全，疗效可靠，无明显并发症，花费低，改善呼吸功能立竿见影，是一种值得推广的好方法。
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编辑/肖慧