【中图分类号】R53 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0100-01
【摘要】目的：探讨有创-无创序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ AECOPD） 合并呼吸衰竭患者治疗中的疗效｡方法：将符合条件的58例的AECOPD患者随机分成两组，在肺部感染控制窗（PIC窗） 出现后，序贯治疗组拔除气管插管，应用口鼻面罩双水平正压通气直至脱机；对照组继续给予有创机械通气，以压力支持方式脱机｡观察两组患者PH ､动脉血氧分压（PaO2）､动脉二氧化碳分压（PaCO2）指标；总机械通气时间､住院时间及VIP､病死率｡结果：序贯治疗组PaO2､PaCO2和PaO2/FiO2改善较对照组明显（P<0.05）｡序贯治疗组总机械通气时间､住院时间､VAP的发生率较对照组差异有统计学意义（P<0.05）｡两组的病死例数差异无统计学意义（P>0. 05）｡结论：有创与无创机械通气序贯疗法治疗AECOPD合并呼吸衰竭是一种有效的方法，值得临床推广应用｡
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；机械通气；呼吸衰竭；序贯通气；肺部感染控制窗
慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）的发病诱因多为支气管和肺部感染，临床上以慢性呼吸衰竭急性发作为主要的表现形式｡对于慢性阻塞性肺疾病急 性加重合并严重呼吸衰竭的患者经人工气道有创机械通气是临床医生挽救患者生命最重要的选择，但长时间的机械通气易引发下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）[1]｡近10余年来无创正压通气（Noninvasive position pressure ventilation NIPPV）在急性呼吸衰竭的治疗中取得良好疗效[2]，其中有创-无创序贯通气颇为令人关注，其大大提高了危重症患者撤机成功率｡若COPD并呼吸衰竭行有创通气患者在达到传统撤机拔管标准之前即撤离有创通气，代之以无创机械通气（ NIPPV），可缩短有创人工气道的保留时间，称为有创-无创序贯通气策略，从而使患者尽早脱机，减少VAP 和呼吸依赖的发生[3]｡本研究将有创-无创序贯性通气策略应用于COPD急性加重期并呼吸衰竭患者，取得了较为满意的效果，现报告如下｡
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年11月到2013年8月在**喀什地区第一人民医院综合ICU收治的30例AECOPD合并呼吸衰竭行气管插管有创机械通气的患者为序贯组｡其中男性22例，女性8例，年龄45-72岁｡选取同期因AECOPD并发呼吸衰竭行有创机械通气并常规撤机拔管的28例患者为对照组｡其中男性21例，女性7例，年龄43-73岁｡序贯组和对照组初始入院行有创机械通气时基础情况血氧分压（PaO2）､ 二氧化碳分压（PaCO2） 动脉PH 血值及碱剩余（BE）， 经比较差异无统计 学意义（P>0.05），具有可比性｡
1.2 纳入及排除标准
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气参照2007年中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准指南[4]｡胸片均有支气管肺部感染征像并且必须符合至少以下2项危重指标：（1）意识障碍明显甚至昏迷；（2）药物氧疗后病情未见好转､动脉血PH≤7.15或PaCO2≥12.1kPa或PaO2≤6.7kPa；（3）痰多､黄､粘稠，且有排痰困难表现｡排除合并各种原因引起的严重左心功能不全､肺水肿､原发性肺间质纤维化､重度支气管哮喘及活动期肺结核等疾病｡
1.3 治疗方法
所有患者均按临床常规处理， 给予生命体征监测；抗炎､解痉平喘､化痰､纠正水电解质紊乱治疗；并尽早给予胃肠营养｡所有患者人工气道建立后均采用高级多功能呼吸机（Purtina-Bennet 840型呼吸机，美国泰科）同步间隙指令性通气（SIMV）+压力支持通气（PSV） +呼气末正压（PEEP），采取小潮气量通气策略，6ml/kg；并采取半卧位通气｡根据患者具体情况初始条件设置为：吸氧浓度（ FiO2） < 0.6；呼吸频率（f）10次/ min；吸呼比（ I：E）1：2. 0～ 2.5；在充分吸引气道内分泌物后，控制气道平均压不超过30cmH2O｡以后根据患者的血气分析及耐受情况，逐步将条件参数下调，保证患者指脉氧检测> 90%｡当肺部感染控制窗出现后，不再继续应用有创通气，拔管后改用口鼻面罩无创通气｡采用S/T模式，吸 气支持压力从10cmH2O开始逐渐增加到（20±4）cmH2O使患者自觉舒适｡所有病例均加用3-5cmH2O 呼气末正压以减少存在内源性呼气末正压所致的呼吸功耗增加；呼吸频率设置12-18次/min，吸入氧浓度<40%，吸气触发灵敏度3，呼气触发灵敏5，待患者适应呼吸机后给予固定头戴根据患者呼吸情况调节吸气压力水平和吸氧浓度，使 呼 吸 频 率<28次/min，吸气潮气量8-10mL/kg，指脉氧> 90%｡病情稳定后，逐日下调条件，直至间断脱机，撤机｡
1.4 肺部感染控制窗（PIC） 的判断标准[5]
体温≤38℃；外周血常规检查白细胞计数 为（4.0-10.0）×109/L， 中性粒细胞百分比<75.6%； 线胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影， 肺部感染灶得以控制；气道内分泌物﹤20mL/24h，患 者 有 自 主 咳
嗽排痰能力；血液动力学稳定；撤机前动脉血气恢复到患者稳定期水平；患者呼吸频率<25次/min｡
1.5 观察指标
序贯组与对照组在治疗期间监测患者症状及两组PH ､动脉血氧分压（PaO2）､动脉二氧化碳分压（PaCO2）指标；观察两组总机械通气时间､住院时间及VIP､病死率｡
1.6 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，计量资料中符合正态分布的数据以均数士标准差（x±s）表示，所有计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，当P<0.05认为差异有统计学意义｡
2 结果
2.1 两组患者的症状比较
30例序贯组患者中，在使用无创呼吸机治疗时因人机配合不佳而放弃治疗1例，因症状进行性加剧而继续进行有创机械通气治疗2例，其余27例均获满意的效果，抢救得到成功｡使用后患者发绀无明显加剧；呼吸困难､气促等症状继续得到改善；肺部啰音明显减少或消失，获得有效治疗｡
2.2 两组患者动脉血气分析比较
治疗前，2组患者pH值､PaO2､PaCO2 等血气指标及氧合分析指标（ PaO2/FiO2）比较差异无统计学意义（P> 0. 05）｡治疗后，除pH值外，序贯治疗组PaO2､PaCO2和PaO2/FiO2改善较对照组明显（P<0.05）｡
2.3 撤机后主要指标比较
两组总机械通气时间分别（8.12±7.5，P<0. 05）和（15.6±8.4）､住院时间（11.3±5.1，P<0. 05）和（16.5±9.6）､VAP的发生率（8.33%，P<0. 05）和（33.3%）比较差异有统计学意义；病死例数差异无统计学意义（P>0. 05）｡对照组气管切开与病死原因主要在于严重感染并发多器官功能衰竭（MODS）｡
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统最常见的疾病之一，而入住重症监护病房的COPD患者通常在急性加重期，病情危重､体质虚弱､营养不良､痰液多而黏稠，容易形成痰液潴留，常需要通过机械通气辅助呼吸｡患者在处于机械通气引发呼吸机相关性感染､有害颗粒吸入､低氧组织损伤等应激状态下，可促使中性粒细胞等多种炎性细胞浸润并分泌包括白介素-6､肿瘤坏死因子α在内的多种细胞因子，白介素-6可诱导T淋巴细胞激活，诱导肝细胞上调急性期蛋白促使基因表达，使凝血因子生成量增加，加重炎症反应，导致血管内皮损伤｡此外加重期患者有不同程度的缺氧和酸中毒，这种酸碱紊乱直接损伤微血管内皮细胞，启动内源凝血系统，凝血因子生成量增加[6-7]｡
有创机械通气可以使痰液引流通畅，有利感染控制，解除呼吸功能不良并缓解呼吸肌疲劳，是治疗AECOPD合并呼吸衰竭经典而有效的方法 但有创机械通气创伤大，并发症多 所使用的气管内导管会导致细菌沿着气管-支气管树移行并沉积到肺泡､囊上滞留物滴流，呼吸机管道污染及护理不规范等可导致，从而使患者机械通气时间延长撤机因难[8]｡而无创通气技术创伤小，并发症少，保留了患者说话进食等功能｡上呼吸道防御功能不受损害，在缓解呼吸肌疲劳的同时避免了VAP的发生｡其局限性在于不能解决痰液引流不畅以及呼吸中枢抑制患者的通气问题 有创-无创序贯机械通气治疗COPD并呼吸衰竭结合了两者的优点又克服了彼此的不足｡
本研究结果表明序贯组有创机械通气时间较对照组明显缩短，说明应用序贯机械通气方式可减少由于有创机械通气时问延长带来的各种并发症｡序贯组VAP发生率明显降低，考虑与无创机械通气有效缓解呼吸肌疲劳，增强患者咳痰等气道自洁能力以及保留咳嗽等气道自我保护能力，避免痰液鼻饲返流所致的误吸有关｡本组研究序贯通气组在出现PIC窗时即拔出气管插管，拔管后立即给予面罩压力支持通气，较对照组再插管率和VAP发生率显著降低，表明以PIC窗作为切换点，具有良好的安全性因此尽早拔管，缩短有创通气时间，不但能减少VAP发生，同时亦能减少呼吸机依赖及撤机困难｡
综上所述，在AECOPD合并严重呼吸衰竭机械通气治疗中，以PIC窗为切换点，采用有创-无创机械通气序贯治疗可显著缩短有创机械通气时间及总通气时间，减少VAP的发生，缩短住ICU时间，降低再插管率，有很高的临床实用价值｡
参考文献
[1] 王辰，商呜宇.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志2000，23（4）：212-216.
[2] American thoracic society. International consensus conferencesin intensive care medicine：noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure [J].Am J Respir Crit Care Med.2001，163：283-291.
[3] 朱蕾.有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭[J].中国呼吸与危重监护杂志， 2003， 2（4）： 198-199.
[4] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[5] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：14-18.
[6] Song YJ， Zhou ZH， Liu YK， et al. Prothrombotic state in senle patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with respiratory failure [J]. Exp The Med，2013，5（4）：1184-1188.
[7] 仇琴，裴新军，潘阳等.血必净注射液对AECOPD患者凝血状态及肺功能的影响[J].中国急救医学，2013，6（33）：543-545.
[8] Abramson MJ， Crockett AJ， Frith PA， et al. COPD： an update of guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease with a review of recent evidence[J]. Med J Aust， 2006，184（7）：342-345.