摘要：本文认为，我国的公共卫生支出虽然取得了令人瞩目的成绩，但与世界其他国家相比，仍存在较大差距，如支出总量偏低、支出结构不合理、支出体系存在缺陷、公共卫生支出绩效不容乐观。因此，政府必须重新审视公共卫生支出规模与结构，重构公共卫生支出体系，重新思考如何分配有限资源来提高全民的福利水平。
关键词：公共卫生支出绩效 经济性 效率性 效果性
一、政府公共卫生支出存在的问题分析
(一)政府对公共卫生事业发展的支出不足卫生事业是一项政府实行一定福利政策的社会事业，政府应进行必要的投入与管理。然而近年来虽然我国卫生事业费总体上呈上升趋势，绝对数在增加，但相对数在减少。与发达国家相比，整个卫生事业中的投资一直处于较低的层次，甚至连发展中国家的平均水平都没有达到。目前我国医疗卫生总支出只占世界卫生总支出比重的3％，用世界大约3％的卫生资源去解决世界上22％的人口的健康问题，这无疑是个很大的压力，也会影响医疗卫生项目的效率的提高。政府、社会和个人共同构成了卫生总费用的投入主体，卫生总费用在稳步增长的同时，政府社会卫生支出却在逐步下降，而居民卫生支出却在急速攀升，三者之间比利不协调，存在明显的失衡。我国居民个人卫生支出从1980年占卫生总费用的1/5到2003年攀升到的超过1/2，同一时期政府预算卫生支出却从36.2％下降到17/2％，平均每年降低约1％，见(表1)。这种情况在伴随着市场化改革纵深推进的过程中表现的尤为明显，基本卫生医疗方面的过度市场化降低了社会在基本医疗卫生服务方面的能力和意愿。财政投入总量的不足和投入主体结构的失衡是导致公共医疗卫生支出绩效低下的重要原因，也带来了城乡医疗水平的差距，医疗卫生资源浪费等诸多的问题。
(二)中央与地方政府卫生投入结构不合理首先，从卫生事业费的投入结构来看，中央财政支出在卫生事业费中所占比重逐年下降，地方财政的支出比重逐年上升。2000年与1999年相比较，中央财政用于卫生事业费的支出占国家财政卫生事业费支出的比重由2.59％下降到1.49％，下降了1.1％。而地方财政用于卫生事业费的支出占国家财政卫生事业费的比重也从1991的97.41％上升到2000年的98.51％。其次，注重医疗机构，对公共卫生与预防保健机构的投入相对较弱。1999年医疗机构的政府补助是预防与妇幼保健机构补助总和的4倍。尽管医疗机构的补助明显高于公共卫生与预防机构，但在医疗机构中政府补助在全部费用中只占少数，在防疫站和妇幼保健站，尽管政府补助相对较少，但占其全部费用近1/3。即用于公共卫生与预防的政府补助虽然少，但在公共卫生与预防保健机构中仍发挥着重要作用。
(三)卫生资源配置存在严重失衡 目前卫生资源配置存在的失衡现象主要体现在：一方面卫生资源在城市与农村、地区之间配置不均衡。首先，卫生费用分配存在严重的城市倾向。在卫生总费用中政府投入总量低，而且城乡之间分配也极不公平。20世纪90年代，虽然城市拥有的卫生总费用只是略高于农村，但因为农村人口占全国人口的70％，所以人均卫生费用在城乡之间差距很大。其次，体现在人力资源上。目前在大部分农村地区乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受过专业培训的高中及以下学历者分别占53％和36％，在贫困地区比例更大。而城市尤其是大中型城市，医院的卫生技术人员大都是大学学历，而且有一定比例的硕士、博士研究生。最后，体现在卫生条件和卫生基础设施上。农村卫生条件差，很多地区乡村卫生服务机构设施条件差，经济效益差。1999年农村卫生厕所人口覆盖率只有24％，城市则为68％，安全饮水人口覆盖率农村仅为66％，而城市达到94％。另一方面卫生资源城乡与地区间配置的严重失衡导致卫生保健水平差距极大。从总体趋势来看，城市地区孕产妇死亡率和婴儿死亡率始终在不断改善，而农村各项指标今年来的改进却不容乐观。农村儿童发育迟缓患病率和城市相比，差距由1990年的4.6倍扩大到5.5倍。这说明卫生资源的严重失衡，直接导致城乡和地区间卫生保健水平的差距。
二、公共卫生支出绩效审计的目标
(一)终极目标：健康公平健康公平指每个人都应有公正的机会发挥其全部健康潜能，任何人都不能被剥夺机会。卫生保健公平涉及到卫生服务提供、卫生服务筹资和利用三个方面，均具有横向公平和纵向公平两方面的涵义。卫生服务提供中的横向公平是指具有同样卫生服务需求的人可以得到相同的服务，纵向公平是指卫生服务需求多的人比卫生服务需求少的人应获得更多所需的卫生服务。卫生服务筹资公平中的横向公平指具有同等支付能力的人应对卫生服务提供同等的支付，纵向公平指支付能力高的人应当多支付。筹资公平性的本质在于避免因病致贫和因病返贫。卫生利用公平中的横向公平指同等需求的人对卫生服务的利用相同，纵向公平是指卫生服务需求越高的人可以获得高效的卫生服务。可见健康公平是针对卫生服务的供需双方而言的，不仅要求卫生服务的供方应提供满足不同消费者需求的卫生服务，而且要保障居民获取基本的医疗卫生服务。
(二)直接目标：卫生财政能力的均等化和卫生资源配置的均衡卫生财政的收入来源主要是税收。1994年实行的分税制改革后，我国中央政府与地方政府之间的财力严重不均，形成了卫生财政能力的纵向不均衡。体现在卫生系统主要的事权在地方政府，级次越低的政府财力越低，承担的任务越多。而转移支付制度是消除卫生财政纵向不均衡的重要手段，中央政府通过转移支付制度的实施，采用拨款或补助的形式弥补地方卫生财政缺口，可以实现卫生财政能力的均等化。由于卫生经费的政府投入主要是以地方财政为主，所以经济发展水平的不同决定了各地的卫生财政能力参差不齐，卫生事业经费投入程度不同。而且各地区之间的自然条件、社会经济环境不同，使各地提供公共卫生服务或产品所耗费的成本不同，再加之我国财政体制不健全，从而形成卫生财政的横向不均衡。而公共卫生产品具有明显的外部经济特征，所以通过财政转移支付制度不仅可以使资金从相对边际效用较低的地区转移到资金需求程度更高、边际效用更高的欠发达地区，实现各地区财政能力的相对均衡，提高财政资金的总体使用效用、增加社会效益和福利。
(三)基本目标：保证居民获取大致相同的基本卫生服务基本公共卫生服务及临床服务是世界银行在1993年世界发展报告中首先提出的新概念，是指一揽子的基本预防和医疗服务。根据提供服务内容的多少，进一步分为最低限度的及必需的两类基本医疗卫生服务。理论界关于基本卫生服务共识：首先是确认获取基本卫生服务是每个居民应有的权利。其次，基本卫生服务仅是当今众多医疗诊治技术中有限的干预措施，是最重要的也是最基本的。最后，这些干预措施不是随机选取的，而是根据一定的社会目标和特定的技术确定的，是政策的决策者、医疗专家和社会公众代表共同选择的。政府必须借助于对卫生方面的财政投入，干预卫生资源的分配，确保低收入人群和脆弱人群能够获得必要的基本卫生服务，在救助的层次上体现公平。
三、公共卫生方面支出绩效审计的内容
(一)公共卫生支出评价的框架 目前，根据各国政府提供公共卫生特殊产品的范围和前述对公共卫生概念和范围的界定，政府提供公共卫生产品的范围应包括：基础性公共卫生服务、基本医疗服务、公共卫生监督和公共卫生教育与科研。根据对政府公共卫生支出范围的假定，在具体的绩效审计中，将按照如下的层次展开见(图1)。
(二)公共卫生支出评价指标体系构建的原则公共卫生支出评价指标的设计应遵循评价指标体系构建一般应遵循的原则，如重要性、全面性、可测性、可控性、相关性之外，根据公共卫生的特点，还应结合公共卫生支出评价自身的特点，遵循以下原则：一是总体性原则。公共卫生支出同政府的其他支出一样讲求社会总体效益，整个过程设计的投入和耗用，不仅涉及公共卫生领域的各个方面和多个环节，也涉及公共卫生固定资产的形成和公共卫生防御能力的增强，同时还涉及中央与地方、政府与其他部门等。所以，公共卫生支出的评价中，不能仅限于政府支出本身的直接效用，还应从社会经济活动总体出发，把政府资金的支拨与耗用放在提高社会综合卫生素质的过程中进行评价。二是多层次性原则。公共卫生范围的多层次性，决定了公共卫生支出的多样性，进而形成了公共卫生支出效果的不同层次。评价公共卫生支出效果要从整个政府公共卫生支出总效果、中央政府公共卫生支出效果、地方政府公共卫生支出效果等多角度出发，展开多层次的分析和评价。三是非重复性原则。如果一项评价内容已经在分类指标中得到反映，那么在综合指标中就不应再出现相同或类似的指标，以免重复评价，影响结论的科学性。
(三)评价指标体系的设置根据上述公共卫生支出评价指标体系构建应遵循的原则，结合各层次公共卫生支出的内容，按照指标体系的性质为不同层次的评价内容设置了两类指标，即基础指标和评价指标。前者包括投入类指标、过程类指标、产出类指标和效果类指标；后者包括经济性指标、效率性指标和有效性指标。这两类指标，前者是后者的基础，后者是前者的综合见(表3)。
(四)公共卫生支出绩效评价的方法为了形成与社会经济发展相适应的财政支出绩效评价方法，理论界和实践部门探索出了许多行之有效的方法，如质量控制法、调查法、问题解析和碰头会法、统计分析法、访谈法及观察法。本文采用合成指标计分的方法来对政府在公共卫生方面的支出进行绩效评价，即是通过收集数据，对数据进行整理和计算，并将各个指标进行量化处理，然后通过对每个评价指标设置不同权重，根据一定的指数合成方法，计算出评价指标的综合得分，形成量化的评价结果。具体的步骤如下：首先，确定指标权重。德尔菲法。德尔菲法又称专家意见法，是20世纪60年代美国兰德公司和道格拉斯公司合作研究的一种通过有控制地反馈有效收集专家意见的办法。根据指标对评价结果的影响程度，由相关专家结合自身经验和分析判断来确定指标权数，通常采用专家调查问卷的形式，对回收的问卷进行统计分类后，将每个指标进行中为数和上下四份为数的运算，将运算结果再次征求专家意见，最后确定出各类指标的权重。层次分析法。这种多层次分别赋予法可以避免大量指标同时赋权的混乱和失误，提高评价的简便性和准确性。具体步骤是：按照评价指标体系的基本关系将评价指标层次化。采用专家咨询或根据研究人员经验判断对同一层次指标进行两两比较，构建出判断矩阵。假设确定第B层指标的权重，B层指标中的B1、B2、……Bn是隶属于上层指标Ak的下层指标。bij(i，j=l，2…n)表示Bi对Bj相对重要性的数值表现，通常bij取1，2，3，…9及它们的倒数。具体含义以T.L.Saaty的1—9标度法表示见(表4)。对于任何判断矩阵有：bii=1.bij=1/bji；bij＞0。判断矩阵的值可以根据客观数据、专家意见、分析者意见综合得出。最后计算各层指标相对权重。计算各指标的权数Wi的公式：bij=bij/∑bkj；wi=∑bij；wi=wi/Zwi
各层指标的权重均可通过同样的方法获得。由于公共卫生支出绩效评价指标的大类仅有“经济性”、“效率性”和“效果性”三类，数量较小，可以采用层次分析法来确定指标权重，这相对于德尔菲法更为准确。其次，对合成指标和成分数的计算。在确定每个指标的权重后，就可以方便地应用加权平均的计算方法，计算出合成指标的和成分数，计算公式为：指标综合得分=∑Wi×Di/∑wi
其中：Wi、Di分别为测定指标的权重，得分∑Wi=1
四、公共卫生支出绩效提高的建议
(一)加大政府在公共卫生领域的支出对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，在由市场提供存在效率缺失的情况下，政府财政应该尽量发挥其提供公共产品的职能，成为最主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。要完善对医疗机构的补助，加大药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，改革“以药补医”的机制，从源头上抑制医药费用过快，减轻群众医药费用负担。但要注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。
(二)将有限的资本投入到成本收益较高的项目 调整政府行为和财政支出结构，加大政府在成本收益较高的疾病预防事业中的投入，一些纯粹的公共卫生项目应由差额预算拨款逐渐地恢复全额预算拨款，提高财政公共卫生支出中预防保健支出的比例，合理进行预防共作管理，为居民生活和国家发展构筑第一道防线。根据世界银行的《世界发展报告——投资于健康》(1993)，在世界范围内，政府可实施的绩效成本比较高的卫生公共干预领域包括：幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、消减烟草和酒精消费计划、环境卫生、健康教育、艾滋病预防；而最为有效的医疗服务包括：母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理，其中所涵盖的内容在不同的国家可能有所差异，取决于各国疾病情况和卫生系统的状况。在我国现阶段经济和技术条件下，公共医疗卫生要先解决公共卫生服务和最基本的常见病与多发病诊疗，随着今后经济和财政能力的逐步提高在逐步扩大保障内容。另外，应合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例，从而提高这部分公共资源的配置效率和提高危机管理的应急能力。完善全国传染病疫情网络直报，加强疫情报告信息的分析利用。
(三)提高基层卫生经费补贴、保证农村居民的利益基层医疗机构是农村居民主要就诊的地方，对基层医疗机构的政策和资金倾斜可以让农村居民大大受益。因此，政府应该加大对农村医疗机构的投资，这可以在一定程度上校正卫生资源过度偏向城市的倾向，保证农村居民能够享受到最基本的临床服务，让更多的农村人口享受到政府卫生投资带来的好处。总之，我国的医疗卫生绩效不明显，甚至下滑的主要原因在于：人口占多数的农村和落后地区医疗卫生事业的发展滞缓，甚至倒退。因而，提高我国医疗卫生事业发展绩效的关键是不仅要投入更多的公共卫生资源，而且要把更多的卫生资源投向欠发达地区和公共效益明显的预防保健领域。
政府公共卫生支出进行绩效评价，不仅可以让政府对其公共卫生支出的绩效有了更为清晰的了解，还可以给公共卫生支出提供一些指导和建议。通过改革我国目前的公共支出体制，构建与公共财政相适应的公共卫生支出体制，对于促进经济发展、全面建设小康社会、提高人民大众的健康水平都有着极为重要的意义。
(编辑 聂慧丽)