[摘要] 急腹症患者临床表现复杂、病情重、确诊困难，容易引起误诊和漏诊。笔者总结急腹症患者诊断和治疗技巧，目的是使患者在正确的时间、正确的地点得到正确的诊治，以提高救治成功率。
[关键词] 急腹症；诊治；技巧
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0190-03
急腹症是普外科常见病，因其病因多、病情重、发展快，容易导致误诊、误治，甚至危及患者生命，是最容易导致医疗纠纷的环节，因此，如何早期迅速诊断、正确治疗是临床难点。由于急腹症发展过程复杂，且同一疾病症状、体征差别极大，不一定都符合典型描述，临床医生应客观全面地掌握病情资料，善于分析各种检查结果，熟练掌握急腹症的常见疾病及其特点，不断提高诊疗技能，本文笔者根据经验就急腹症的病史采集、诊断技巧、手术指征、腹腔镜技术在外科急腹症诊断及治疗中的应用问题，以及小儿急腹症、老年急腹症、外伤性急腹症的特点进行探讨，现简述如下。
1 病史采集
①腹痛：急腹症以腹痛为突出表现，应注意询问腹痛的性质、时间、程度、部位、诱因、起病特点、发展变化、有无牵涉痛和伴发症状[1]；②体位：急腹症起病时体位对诊断有一定帮助，例如是否卧位发病，有无饱餐后突然用力或大幅度躯体运动等；③发病：采集病史时应注意是突然还是缓慢发病以及有关症状发生的先后顺序；④病程：注意询问患者病程长短及演变，长可能和数十年的病史有关，短则可能仅几小时或数分钟；⑤病史：注意询问以往有无同样病史，有无手术、外伤及其他有关病史；⑥月经史：育龄妇女若有下腹痛则需要询问末次月经时间、色、量等；⑦治疗情况：询问有无治疗及对治疗的反应。
对于以上病史的采集要全面而又要有重点，不能被患者引导，即看表象，又要看实质，要切忌因患者疼痛、烦躁，家属着急、发怒而少问甚至不问病史，这在年轻医师中较为常见，急腹症的病史询问要简明扼要，抓住重点。
2 辅助检查
2.1化验室检查
急腹症患者常规应行血常规、尿、粪常规及肝肾功能检查。怀疑为急性胰腺炎时应行血尿淀粉酶、脂肪酶检查。血、尿淀粉酶具有较高的敏感性，在其发病8～12 h后血、尿淀粉酶开始升高，12～24 h达高峰，2～5 d降至正常。怀疑泌尿系统疾病行尿液检查，观察是否有感染迹象。怀疑有胆系感染应行肝功检查，以区别有无胆管梗阻及肝功能状况。
2.2 影像检查
X线检查可观察有无膈下游离气体，有无积液积气，有无液平面等，以鉴别消化道穿孔、肠梗阻等。对于高度怀疑有消化道穿孔患者无膈下游离气体，不能排除穿孔，可行动态连续检查，以免漏诊。CT、MRI检查具有快速、准确等优点，是诊断肝胆胰腺等引起急腹症的可靠方法，其在肠梗阻的诊断方面也优于一般的X线检查。随着科技水平的不断发展，彩超在急腹症诊断中越来越重要，尤其在妇科、小儿急腹症诊断中备受重视，还可通过B超引导下行穿刺检查、治疗，简单方便。对疑有腹腔脏器穿孔或破裂、腹部闭合性外伤、炎症性渗出腹水等情况腹腔穿刺诊断具有重要意义。
2.3 检查技巧
确定要进行的检查后首先要关注生命体征，尤其对有外伤史，有腹腔内出血可能者应先进行有效复苏，尽量采取床边检查和选择快速有针对性的辅助检查。切忌不能因患者及家属不配合或拒绝检查，而导致误诊，或安排过多不必要的检查项目引起纠纷。
3 诊断技巧
3.1 迅速形成初步印象
经病史询问，根据化验检查、查体的结果，迅速对病情有一个总体的判断，再进一步确定位置、判断性质、查找原因。
3.2 准确判断有无手术指征
为了不延误病情，首先要判断有无紧急手术指征，根据腹痛的性质，病情的进展速度，有无腹膜炎症状来判断，腹膜炎早期体征多为腹部尚平坦，有轻度腹胀感觉，到晚期因肠麻痹而全服膨隆，如果腹肌紧张持续性加重，腹膜炎有局限到全腹扩散，应考虑手术。手术时机的把握应在病情变化中早期选择，并不是病情发展到晚期才手术。对于继发性腹膜炎大多继发于腹腔脏器的穿孔、炎症，明确诊断者，应及时尽早手术，去除病因；腹膜炎症状较重，有进展，经非手术治疗短时间内无缓解且又加重趋势者应手术；对于晚期腹膜炎患者，中毒症状严重，伴有水电解质紊乱，酸碱失衡，甚至发生中毒性休克，全身炎性反应综合征者应积极抗感染、抗休克、调整电解质紊乱、纠正酸碱平衡，给予胃肠减压、补充蛋白、血浆等对症支持治疗，条件允许后立即手术，对于不能耐受者，腹腔穿刺引流也是应急的方法，如果引流充分，甚至可以避免手术，对于胆道梗阻引起的炎症胆道穿刺效果更佳，笔者主张对于胆囊炎、低位胆道梗阻，行胆囊穿刺，简单、实用、安全。
3.3 确定病因
引起急腹症的常见原因是腹腔脏器炎症、空腔脏器穿孔或损伤破裂、出血、肠梗阻、肠坏死等。感染细菌多来自于肠道内的菌群，以大肠埃希菌、厌氧菌为最多见。大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等所引起发烧的临床特点一般是突然开始寒战，发热可呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。患者四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。有时白细胞计数增加不明显或反而减少，休克发生早，持续时间长。
3.4 注重全面分析，不能过分依赖检查
根据症状、体征、辅助检查进行综合评价、全面分析，辅助检查结果是供临床医师诊断时的重要参考，但不能过分依赖。急腹症的诊断应独立思考，密切观察病情的演变过程。最终的诊断应对症状和病情变化作出合理的解释，任何自相矛盾和模棱两可的解释都应引起足够的重视。
3.5 注重妇科急腹症
妇科急腹症在女性急腹症中占重要部分，且患者就诊时多为病情危重腹痛剧烈，妇科盆腔触诊往往不满意，给诊断带来很大困难，往往导致误诊，因此，在临床工作中，明确妇科急腹症的诊断及鉴别诊断极其重要，应提高对妇科急腹症的警觉性，详细询问病史，尤其对未婚或对停经史有难言之隐的患者，应耐心开导，并使其和医生合作，进行必要的检查和辅助检查[2]
3.6 警惕以急腹症表现的其他疾病
急腹症病因较多，涉及内、外、妇、儿科等科室，因为神经反射的作用，某些腹腔外疾病的症状以非常明显的急腹痛的方式表现出来，这种临床症状占急性腹痛患者的12%以上，例如急性心肌梗死因心肌缺血缺氧刺激心脏迷走神经，可引起急腹痛[3]。临床上常遇见的还有右下肺炎、主动脉夹层、腹型过敏性紫癜以及酮症酸中毒等引起的腹痛。
4 发挥腹腔镜诊断及治疗急腹症的优势
21世纪是外科微创化时代，要求外科医师在临床实践活动中，始终贯彻微创理念，使用微创操作技术，让患者经最小的创痛，最理想的诊疗方式，最短的时间得到诊断及治疗[4]。急腹症患者，一般以急性腹痛为突出表现，往往病情较急，病情复杂，有些症状在较短的时间内，难以表现出来，应尽早施行腹腔镜探查。腹腔镜的应用使急腹症的诊断与治疗得到良好发展，在探查的同时，还可以确诊并完成治疗。然而应用腹腔镜探查也有弊端，有报道显示，12%急腹症剖腹探查是不必要的[5]，应严格掌握腹腔镜探查的手术适应证和禁忌证，急腹症手术不定型，变数多，中转开腹要放宽，不可无节制地使用腹腔镜技术。肝实质内的病灶、腹膜后病变等位置深，可能为腹腔镜视野盲区，应做好充分的术前检查；伴有休克、心力衰竭、多器官功能衰竭、凝血功能障碍、多次腹部手术史且可能发生广泛粘连者，严重腹胀及酸碱平衡紊乱者均为腹腔镜禁忌证。腹腔镜在急腹症诊断与治疗中具有以下优点：①诊断准确率高、腹腔镜下视野广、手术操作空间大，可对全腹腔进行实时、直观地观察；②诊断与治疗同时进行；③术后感染等并发症发生率低，恢复快[6]。
总之，运用腹腔镜技术诊治急腹症具有安全性高、准确率高、并发症少、损伤小的特点，避免了延误手术的时机，降低了病死率及并发症的发生率，与常规手术相比，腹腔镜技术值得临床推广应用。
5 小儿急腹症的诊治特点
小儿急腹症是临床工作中常遇到的病症，由于小儿发育的特点，其疾病谱、诊断思路和成人不完全相同，更重要的是小儿沟通困难，不能提供准确完整的病史，各种检查不能很好地配合，由于小儿发育尚不完全，急腹症的临床症状和体征与成年患者有较大差异，在检查患儿体征时，应尽量使之处于安静状态，要正确掌握腹部检查方法，做到轻触腹部，看患儿的表情，听患儿的声音，进行综合判断，腹部B超、CT等对诊断急腹症有很大帮助，尤其是B超是最常见的无创检查方法，对于胆系、泌尿系、阑尾炎、肠套叠等有很好的诊断作用，小儿的防御和免疫功能都很差，而小儿外科急腹症的治疗应遵循早期、快速的原则，比如小儿急性阑尾炎发展快、穿孔早，应尽早手术。
6 老年急腹症的诊治技巧
老年急腹症患者体质弱，合并症多，患者病情更加复杂，老年人急诊手术的病死率约为同年龄者择期手术的20倍[7]，老年急腹症常见原因为胆管疾病、急性阑尾炎、肠梗阻、急性胰腺炎、消化道穿孔和恶性肿瘤。老年急腹症患者急诊手术30 d的病死率可高达29%，而择期手术病死率为7.5%[8]，早期诊断、早期治疗是应对老年急腹症，减少漏诊、误诊、减少死亡率的有效措施。老年急腹症术后应重点注意以下问题：①预防肺炎的发生和ARDS，注意化痰排痰；②预防深静脉血栓形成；③预防急性炎性反应综合征的发生。近年来，随着“控制损伤”这一新概念的产生，老年急腹症患者的手术问题要本着一切从简的原则，某些危重患者必须选择二次手术，先抢救生命再做后续处理，简单快速的抢救处理作为控制损伤的一种有效手段，是治疗严重老年急腹症的重要措施之一。
7 腹部外伤急腹症的诊治思路
腹部外伤急腹症容易明确病因，但傷情并不容易判断，并且往往情势紧张，需要有更加快速的判断方法，笔者认为应从以下几个方面对受伤的程度作出判断。①损伤脏器的数目：被累及的脏器越多死亡率就越高，例如近年国内一组456例腹部火器伤中，仅伤及一个脏器者死亡率为5.7%，伤及两个脏器者死亡率为13.5%，伤及三个、四个脏器者死亡率分别为20.7%、40%。②损伤脏器的种类：大血管、胰腺、十二指肠、肝、结直肠损伤后果比较严重，小肠、膀胱等受伤则危险较小。③损伤脏器的严重程度：如肝脏损伤，有些只是表浅裂口，危险较小甚至无需缝合，有些则严重破碎而不得不广泛切除；脾表面损伤轻，脾蒂损伤往往较重。④腹部外伤的类别：同穿透伤相比钝性伤的死亡率更高，原因是常有严重多发伤，且容易漏诊和延误治。
在临床工作中，临床医师常对腹部外伤后是否手术犹豫不决，开放性损伤进入腹腔且生命体征不平稳者要及时手术探查。闭合性损伤、已明确空腔脏器破裂和实质脏器破裂出血、继续出血经处理后生命体征不稳定者应积极手术探查。对于严重的腹部外伤，损伤控制性手术越显重要，随着对损伤控制性外科（DCS）这一理念的认识，损伤控制性手术（DCO）在外伤性急腹症中得到应用，提高了严重腹部损伤患者的救治率。周正武等[9]对于符合DCO纳入标准的67例患者，控制出血，进入EICU继续复苏，一般复苏时间为24～48 h；二次确定性手术主要是去除填塞、实施血管和消化道重建，同时严密探查以免遗漏损伤，65例治愈出院，治愈率为97%（65/67）。
总之，急腹症是以急性腹痛为特征的疾病症候群，急腹症的诊断在很大程度上就是急性腹痛的鉴别。腹痛有内脏痛、腹壁痛、牵涉痛等，各有不同的生理特点，临床应该把临床表现与神经解剖和生理知识结合起来，依据检验、检查结果客观评价，综合判断，正确诊断，早期治疗，提高急腹症的诊治水平。
[参考文献]
[1] 高振平，韩燕.60例急腹症的诊断思路总结[J].吉林医学，2011，5（32）：3110.
[2] 李洪秀.妇科急腹症误诊18例分析[J].中国误诊杂志，2010（6）：15.
[3] 秦卫东，黄相，沈寿林.老年人急腹症62例诊治分析[J].中国医药导报，2011，8（13）：180-181.
[4] 葛春刚，胡志杰，贺平波.腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的应用[J].中国普通外科杂志，2012，21（10）：1323
[5] Ogbonna BC，Obekpo PO，Momoh JT，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen[J].Br J Surg，1992，79（9）：964-966.
[6] 李树杰，孙松.腹腔镜在急腹症诊断与治疗中应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（5）：475：476
[7] 曾帮雄.急症麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2001：361-365.
[8] Reisberg B，Doody R，Stoffler A，et al.Memantine in moderate to severe Alzheimer′s disease[J].N Engl J Med，2003，348（14）：1333-1341.
[9] 周正武，韩圣瑾，丁锐，等.损伤控制性手术在严重腹部损伤中的应用[J].中国现代普通外科进展，2012，15（2）：162：163
（收稿日期：2013-05-07 本文编辑：魏玉坡）