[关键词]原发性肝外胆管癌；CT
[中图分类号]R445 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)12(a)-151-01
原发性肝外胆管癌属少见肿瘤，是引起梗阻性黄疸的重要原因。因其发病特点，于发病初期并不引起临床症状，故出现黄疸、消瘦等症状时均属中晚期，手术切除率低，现将经手术、病理证实的19例患者的资料报道如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组患者中，男性12例，女性7例，年龄42～78岁，腹痛腹胀8例，进行性黄疸13例。常见的临床症状有全身瘙痒、陶土便、肝大，部分病例胆囊增大。实验检查：黄疸指数、血清胆红素增高，血清酶学检查ALT、r-GT、LDH升高13例，尿胆红素(++++)13例，尿胆原阴性。病程长短不一，从1周至数日不等，手术病理均为腺癌。
1．2 方法
本组行CT平扫或增强扫描。非离子造影剂，按照300mg/ml，1.5mg/kg经肘静脉注射，速度2～3ml/s，扫描时间分别为25、60、120s或者更长，层厚10mm，层距10mm。
2 结果
19例患者均行CT检查，其中某些病例行2次或2次以上检查，CT检查有下述征象：①狭窄上方胆管扩张15例，突然截断伴发肿块3例，胆总管直径12～27mm，根据环数可初步判断梗阻部位；②肝门区可见软组织肿块6例；③合并泥沙样结石6例，斑点状结石3例；④胆囊增大8例，余11例胆囊大小正常，但胆囊壁增厚并发泥沙样结石5例，CT值均在34Hu以上；⑤发现肝内转移灶2例，有腹动脉旁淋巴结转移6例，肝胃间隙消失3例，病变部位与门静脉、胰腺、肠系膜上动脉、下腔静脉、腹腔动脉间隙不清6例。
3 讨论
胆管癌是引起梗阻性黄疸的第二位重要原因。大多数病例就医时已属晚期，由出现临床症状至病情重笃，多数病例较为迅速，死亡原因多与合并症有关。腹部包块和进行性黄对胆管癌的诊断有提示意义。用CT技术结合ERCP、PTC、B超确诊胆管癌的能力日益提高。CT对肝内外胆管扩张的判断正确率已达80％～90％1.2上。对胆管癌本身尤其是邻近的组织、器官是否受到侵犯及远处转移的判断，对手术方式的选择有指导意义。胆管癌可发生于任何部位，多数胆管癌位于中下段，约占80％左右。本文梗阻部位位于中远段8例，肝外胆管癌时，胆管壁多数局限性不均匀增厚，表面不光滑，这是胆管癌侵蚀胆管壁的证据。胆管癌梗阻上方胆管呈扩张状态，肝内胆管可呈竹节状、囊状、蟹足状、藤状扩张，其中藤状扩张对判断恶性梗阻最有意义，肝内外胆管扩张不成比例即所谓内轻外重亦是恶性梗阻的指征。梗阻部位上方胆管腔内的密度对病变性质的判断意义不大，有时胆管腔内泥沙样结石与胆管下段癌鉴别难，这是应值得注意的。多数胆管癌为浸润型，表现为扩张的胆管突然中断而见不到肿块，也就是说多数胆管癌的CT诊断不能依靠肿块影的有无来确定或否定。如能见到肿块影则密度往往不均匀、边缘不清楚，很少见到钙化，增强延迟扫描呈高密度肿块时有助于胆管癌的诊断。在胆管癌时可见管腔内有结节影，呈软组织密度，表面不光滑，此为结节型胆管癌的表现之一。
Engels等提出，胆管癌最易累及Winslow孔、胰十二指肠和胰十二指肠后淋巴结。因此，在胆管癌的诊断中不应满足于胆管癌本身的判断，尚应对胆管癌引起的继发性改变予以足够的重视，这对患者愈后的判断及手术方式的选择具有指导意义。这些继发性病变具体表现在侵犯肠系膜上动脉、下腔静脉、腹腔动脉、大网膜、胃十二指肠等部位。本组病例有¨例术中发现上述组织或器官不同程度受到侵犯，其中，最常见的CT征象则是癌肿与邻近组织器官发生粘连，脂肪间隙消失或是将肠系膜血管、门静脉、下腔静脉包埋，或是肿块推挤这些血管使之移位。
肝门区的胆管癌应与肝门部转移瘤、肝门淋巴结转移、肝门区肝肿瘤相鉴别：总胆管下段癌应与早期的胰头癌、壶腹癌侵及胰腺段和壶腹段胆管时相鉴别，如果胆管有扩张而无结石或肿块，胰腺也不大，则要考虑胆管癌。此外，尚应与其他的胆管肿瘤相鉴别。良性肿瘤如乳头状瘤、腺瘤；恶性肿瘤如绒毛状肿瘤、类瘤、转移瘤，这些肿瘤鉴别时有时十分困难，好在这些肿瘤并不常见。
总之，CT扫描在原发性肝外胆管癌的诊断中具有重要意义，对原发灶及其继发改变在一定程度上均能予以准确显示。为进一步清晰显示病变，可对某些兴趣区可行薄层扫描。这将有利于更细微的观察和指导临床选择治疗方式。