【摘 要】目的研究CT检查时梗阻性黄疸的定性，定位及病因鉴别的诊断价值。方法 回顾性分析27例经临床手术病理证实的梗阻性黄疸患者CT资料，分析扩张的肝内胆管的各种影像学表现与其性质及梗阻部位的关系。结果 27例梗阻性黄疸中，良性梗阻13例，占48%，其中肝内胆管呈“枯树枝”样扩张6例，占46%；恶性梗阻14例，占52%，肝内胆管呈“软藤样”扩张12例，占85%。肝门区梗阻3例，肝总管和胆总管梗阻24例，其中胰上段梗阻3例，胰腺段梗阻12例，壶腹部梗阻9例。梗阻性黄疸的主要原因依次为：结石，胆道，胰腺肿瘤。结论 CT对梗阻性黄疸有较高诊断价值，应作为其首选检查方法。
【关键词】 胆道梗阻；黄疸；CT
梗阻性黄疸是临床常见疾病，CT对各种黄疸性梗阻的诊断价值已有多方报道[1-2]，对其病因性质的诊断具有重要意义，为临床治疗方案的选择提供了依据。本文就有限病例，结合文献，进一步探讨其CT对梗阻性黄疸的定位，定性及病因诊断价值。
1 对象与方法
1．1 对象 本文收集2000年8月至2006年12月 所收治的梗阻性黄疸患者27例，其中男19例，女8例；年龄32～73岁，平均45岁。良性病变13例，恶性病变14例。全部患者的CT检查及增强扫描，部分患者行局部薄层扫描。全部患者均经手术病理证实。
1．2 方法 CT机采用ELSCINT2000。扫描前禁食禁水6～8 h，CT扫描前半小时口服1%～3%泛影葡胺500 ml，扫描前口服30 ml，怀疑胆总管结石时可饮水500 ml，充盈胃及十二指肠。患者仰卧位，扫描自肝至肾静脉平面，层厚10 mm，层距10 mm，另在兴趣区加扫薄层，层厚5 mm，层距5 mm。
2 结果
2．1 CT征像 良性病变13例，其中：①胆总管结石9例，2例合并肝内胆管结石，胆总管部分扩张明显，部分轻微扩张，可见“靶征”、“新月征”；部分患者肝内胆管轻度扩张或无扩张，见“枯树枝”样改变6例，胆总管壁模糊不规则。结石部位为肝门段0例，胰腺上段1例，胰腺段3例，壶腹部5例。②胆管炎2例，CT表现为胆总管移行变细，管壁轻度强化，其肝内胆管见“枯树枝”样扩张1例。③慢性胰腺炎1例。④胆总管囊肿1例，肝内胆管呈“枯树枝征”。
恶性病变14例。其中：①肝癌2例，肝右叶前段见低密度影，且肝内胆管呈不同程度扩张，呈扭曲管道状囊状，即“软藤枝”征；②胆管癌2例，肝门段0例，胰腺上段1例，胰腺段1例，胆总管明显扩张，突然中断，远端见软组织结节影，或边缘不规则，薄层扫描见胆管远端呈偏心性增厚，其中肝内外胆管呈“软藤枝”样扩张2例；③胰腺癌5例，胰头部见软组织肿块影，增强扫描不均匀增强，胆总管截断，肝内胆管及胆总管扩张4例，仅胆总管扩张1例，胆管呈“软藤枝”样扩张3例；④壶腹癌4例，钩突处均可见“双管征”[3]，肝内胆管呈“软藤枝”样扩张3例；⑤肝门转移癌1例，胃癌肝门淋巴结转移，可见肝内胆管呈“软藤枝”样扩张。
2．2 梗阻部位分布 见表1。
3 讨论
3．1 梗阻性黄疸的定位 根据pedrosa法[4]将胆管分为四段：肝门段、胰上段、胰腺段及壶腹段梗阻。CT诊断梗阻性黄疸的定位准确可达97%，为临床手术方案的制定提供充分依据。
3．2 梗阻性黄疸的定性诊断 ①直接征像：是鉴别良恶性梗阻最重要的征象。肝内、胆囊、胰头及Vater壶腹处（胰腺钩实下方）及扩张胆总管末段见大小等，形态不一的肿块或结节影，为恶性梗阻的直接征象。梗阻平面出现“靶征”、“新月征”及散在致密斑点影是良性梗阻的征象。②间接征像：即肝内外胆管扩张的形态。良性病变胆管扩张相比较轻，胆管形态呈逐渐变细，肝内胆管扩张明显，多表现为“枯树枝征”，结合梗阻部位薄层扫描，观察扩张胆管移行段及其远端的形态，多不难定性。恶性病变肝内胆管呈不同程度扩张，多为扭曲管道状囊状扩张，即“软藤枝征”。肝外胆管亦成不同程度扩张，且扩张胆管远端管腔狭窄，管壁不规则或偏心性增厚，或胆总管突然中断，胰头癌肝内胆管扩张，肝门区的肝外胆管扩张的同时，多伴有胰管局部中断，远侧段轻或中度扩张。胆总管高度扩张伴胰腺管全程扩张，即“双管征”，是胆总管下段或Vater壶腹癌的可靠依据。
3．3 梗阻性黄疸的原因 ①肝门梗阻为高位梗阻多为恶性，最常见原因为胆管癌、胆囊癌、肝癌、肝转移癌，偶为结石。②肝总管和胆总管梗阻的原因多为胆管癌、胰头癌及结石。胰腺以上梗阻多为胆管癌，其胆管形态不规则，管壁偏心性增厚，可合并胰管扩张。 胰头癌引起的胆道扩张明显，且突然截断，伴胰管明显扩张。结石引起的梗阻、胆管扩张不明显，管壁外形正常，管腔呈逐渐变细，没有胰管扩张。③壶腹部梗阻：多为结石或十二指肠壶腹癌。梗阻部位较低，构突内可见明显扩张的胆总管，壶腹癌时多伴有胰管扩张。
参考文献
1 Leman B,Berman M,sibverman M，et al．Biliay tract:three olimansional．helical CT without cholangiographic contrast material． Radrology,1995,196(3):865-867．
2 黎海涛，巫北海，李妍瑜．肝外胆管梗阻病变CT诊断、评价，中华放射学杂志，1997，31（1）：25-29．
3 李果珍．临床CT诊断学．人民卫生出版社，1994：454-460．
4 Pedrosa．CS，Casanova R，Rodaguez R．computed tomography in obstructire Jaundice Radiology,PartI：The level of obstrution Radrology,1981：785．