刘变英 山西煤炭中心医院副院长、消化内科主任,主任医师,硕士研究生导师。国际内镜“恩德斯”奖获得者;中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员;中国胃病学会常务理事;中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员;中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员;山西医师协会常务理事;《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。
两成肿瘤患者死于营养不良
营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症,约40%~80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良,研究报道约20%恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。可是,不少人认为营养不良是恶性肿瘤患者不可避免的并发症,从而导致针对营养不良的临床治疗不是非常积极,许多患者在营养不良甚至恶液质的状态下,进行手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗,以至于疗效欠佳,毒副反应增多,机体体力状态下降,器官功能损害,生活质量低下,甚至生存时间缩短。
恶性肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的,有些原因可以通过营养支持及药物治疗的方法加以纠正、控制或缓解,如机械性梗阻、厌食等。如同需要针对肿瘤患者的高血糖、高血压状态进行治疗一样,营养不良也应被重视,并采取方法加以治疗,而不应视为肿瘤患者的必然状态,任其发展。因此,通过营养支持改善恶性肿瘤患者的营养状况具有至关重要的作用,营养支持治疗也是提高肿瘤治疗效果、肿瘤综合治疗当中不可缺少的一环。
目前,可用于肿瘤患者营养状态评估的方法有多种,最常用的方法是患者体重的动态测定,简便易行。一般认为,如果在3个月内体重下降超过平常的5%,6个月内下降超过10%,就被认为有营养不良的存在。较为精确地营养评估及营养不良诊断,还可能通过测定血清蛋白质浓度、外周血淋巴细胞计数等方法。
四类患者需要营养支持
当肿瘤患者进行营养支持治疗时,必须考虑三个问题:1.掌握指征;2.选择途径;3.个体化选择营养制剂。
临床上需要进行营养支持的肿瘤适应症患者主要包括:1.手术发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症的患者;2.化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的患者;3.头颈部恶性肿瘤、食管癌、胃癌、胰腺癌等导致吞咽障碍及肠梗阻等患者;4.需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的患者等。
营养支持途径的选择同其他疾病患者一样,当胃肠功能良好并且可以安全使用时,首选肠内营养支持途径。因为肠内营养符合生理、价格便宜、操作简便,并且比较适合于家庭内营养支持的开展。肠内营养的使用一般可通过口服、鼻饲、胃造口及空肠造口等多种途径。鼻饲,用于不能经口进食的患者,即将鼻胃(肠)管置入到胃(空肠)内,通过营养管滴入或注入营养液,该方法方便易行,是短期(<1个月)肠内营养的首选途径,但长期放置鼻胃(肠)管,会给患者带来不适和不便,影响生活质量,且易发生反流和误吸。目前,针对需要长期(>1个月)管饲且评估非短期存活者,可行经皮胃镜下胃造口术,简便微创,耐受性好,舒适度好,解决营养供给的同时基本不影响生活便利。总之,只要肠道有功能且能安全使用时,就要想办法建立各种途径利用它。
免疫营养支持应用于肿瘤患者
关于肿瘤患者营养配方的标准,《2004临床肠内肠外营养操作指南》中明确指出:癌症患者营养支持原则为每天摄入总热量25~30kal/(kg.d),氮量0.12~0.15g/(kg.d),糖脂比以1~2:1为宜,可选用高脂低碳水化合物的配方产品或肿瘤专用型配方产品。另外,近年来,应用于肿瘤患者营养支持的肠内及肠外营养制剂发展很快,免疫营养支持、辩证营养支持的概念也逐渐受到人们的重视。所谓免疫营养支持就是通过一些特异性免疫营养物质,不但改善肿瘤患者的营养,而且发挥改善免疫机制,调节机体炎性反应的作用。已有不少研究表明,免疫营养支持应用于肿瘤患者,既达到了改善营养、调节免疫及提高生活质量的目的,又有对肿瘤患者延长生存时间的作用。所谓辩证营养支持,就是根据患者的不同疾病状况或疾病的不同阶段,针对性选择相应的肠内营养配方,目前临床已有针对“预防和纠正低蛋白血症”的制剂(如瑞高)、“糖尿病及应激性高血糖患者专用型营养配方(如瑞代)”、“适合老年及长期卧床患者的高能优脂配方(如瑞先)”、以及一些通用型肠内营养制剂(瑞素等)。
在接受手术、化疗、放疗的肿瘤患者中,使用营养支持的目的主要是帮助他们完成抗肿瘤的治疗方案,改善营养,促进机体的康复及愈合,减少并发症及不良反应,保持良好的体力及功能状态。对于不能接受进一步抗肿瘤治疗,处于姑息支持治疗阶段的患者,营养支持的主要目的是改善生活质量。