【气胸与血胸】
气胸
胸膜腔内积气称为气胸。
外伤性气胸分3类：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。
闭合性气胸
诊断 自觉胸闷、气短、呼吸困难等症状。查体：患侧语颤减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸膜腔积气越多，表现的征象越明显。胸部x线检查，按照胸膜腔积气及其导致的肺萎陷程度，将闭合性气胸分3类：①小量闭合性气胸：肺萎陷<30%；②中等量闭合性气胸：肺萎陷在30%，50%；③大量闭合性气胸：肺萎陷在>50%。
治疗小量气胸勿需处理，在1～2周内自行吸收；积气量较大可行胸腔穿刺，若一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量，或另一侧亦有气胸、合并血胸，需行胸腔闭式引流。
开放性气胸
诊断 患者出现呼吸困难，同时可见胸壁有开放创口，并气体自由出入，发出“嘶、嘶”声音。开放性气胸可能致命的原因是出现纵隔摆动，导致循环衰竭。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔摆动。
治疗①现场处理原则：用无菌敷料如大块凡士林纱布加棉垫封闭胸壁创口，再用胶布或绷带包扎固定，变开放性气胸为闭合性气胸。②患者到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱；清创，缝闭胸壁伤口，并做胸腔闭式引流；给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血。则需行开胸探查手术。
张力性气胸
诊断 由于在气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，造成胸膜腔内气体只进不出，致使伤侧胸腔内压不断增高（高压性气胸），肺萎缩、纵隔移位、纵隔气肿。
临床表现：①严重呼吸困难、端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。②体格检查：气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低。叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。③x线胸片可见胸膜腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，气管和心影偏移至健侧。
穿刺时注射器内心被推出，此为重要诊断依据。
治疗 现场急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压；如果在穿刺针柄绑扎有切口的气球或橡胶手套，则可起到单向排气作用，效果更好。
【扩展知识】
胸膜腔闭式引流的适应证及方法
适应证①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸的复发者。
方法根据体征和胸部x线检查，明确胸膜腔内空气、液体的部位。气体选定插管的肋间隙：在前方上部胸膜腔引流为宜，常取锁骨中线第2肋间。液体选择在腋中线和腋后线之间的第6～8肋间插管引流。患者取半卧位，胸部消毒后，在选定的肋间以1%普鲁卡因溶液3～5ml浸润全层胸壁。做一长约2cm小切口，插入血管钳分开肌层，再沿肋骨上缘进人胸膜腔，将一有侧孔的橡胶管或塑料管，经切口插入胸膜腔内2～3cm，其外端连接于无菌水封瓶或引流装置。缝合切口，并固定引流管。
【经典速记】
03种气胸以闭合性气胸病情较轻，张力性气胸病情最重。
●小量闭合性气胸胡市萎陷<30%，可无症状或症状轻微，一般无需特殊处理。
●开放性气胸具有胸腔壁层胸膜破损，可导致气体自由出入胸腔。其对机体造成的致命损害是引发纵隔摆动，导致循环衰竭、休克。
●张力性气胸之所以最严重，是由于肺或气管局部损伤形成气体只进不出的单相活瓣，致使患侧胸腔内压力不断增高，造成纵隔显著异位，严重干扰呼吸、循环功能而致命。
●3种气胸的现场急救措施。练习题
1.下列可致纵隔摆动的疾病是
A.闭合性气胸
B.张力性气胸
C.开放性气胸
D.脓胸
E.血气胸
【答案】C
【解析】呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称纵隔扑动，常见于开放性气胸。
【A3型试题】
（2—3试题共用题干）
患者，男，20岁。右胸撞伤后疼痛，R 20次/分，p 85次/分，胸廓挤压征阳性，胸片右肺压缩5%。
2.最可能的初步诊断是
A.肋骨骨折合并闭合性气胸
B.肋骨骨折合并开放性气胸
C.肋骨骨折合并张力性气胸
D.肋骨骨折合并血气胸
E.肋骨骨折合并脓胸
【答案】A
【解析】右胸撞伤后疼痛，胸廓挤压征阳性，说明有肋骨骨折。胸片右肺压缩5%，证实有气胸，最大可能是肋骨骨折合并闭合性气胸。
3.上述患者最恰当的处理是
A.胸膜腔穿刺抽气
B.胸腔闭式引流
C.镇痛观察
D.输液
E.吸氧
【答案】c
【解析】胸片显示右肺压缩5%，R20次份，P 85次份，没有呼吸困难。暂时不必进行特殊处理，镇痛、观察经过即可。
（4～5试题共用题干）
患者，男，20岁。被刀刺伤，当医生赶到现场时，见患者神志清，血压、脉搏在正常范围，刀口在右肩胛下第7肋间，可听到气体进出刀口声音。
4.该患者的初步诊断是
A.闭合性气胸
B.张力性气胸
C.开放性气胸
D.外伤性血胸
E.闭合性血气胸
【答案】C
【解析】肩胛下区被刀刺伤；刀口处可听到气体进出声音，考虑为开放性气胸。
5.上述患者最恰当的现场处理是
A.吸氧
B.输液
c。用无菌敷料包扎创口
D.立即行胸腔闭式引流
E.胸腔穿刺
【答案】c
【解析】现场处理最恰当的是要用无菌敷料包扎创口，变开放性气胸为闭合性气胸。
（6—9试题共用题干）
患者，女，26岁。右胸外伤，疼痛，呼吸急促，BP 90/60 mm Hg。HR100次/分，神清、烦躁、轻度发绀、气管明显左移，右侧呼吸音消失，右胸壁皮下气肿，逐渐加重。
6.该患者的初步诊断是
A.闭合性气胸
B.张力性气胸
C.开放性气胸
D.外伤性血胸
E.闭合性血气胸
【答案】B
【解析】右胸外伤后，出现烦躁、发绀、气管明显左移，右侧呼吸音消失，右胸壁皮下气肿，考虑为张力性气胸。
7.该患者的首选治疗方法是
A.补液，输血
B.抗炎治疗
C.剖胸探查
D.右胸腔穿刺
E.气管插管、吸痰、给氧
【答案】D
【解析】首选胸腔穿刺，缓解胸腔内压力。
8.诊断张力性气胸最充分的根据是
A.呼吸困难并伴有皮下气肿
B.伤侧胸部叩诊呈高调鼓音
C.伤侧呼吸音消失
D.X线所见纵隔向健侧移位
E.胸膜腔抽出高压气体
【答案】E
【解析】诊断张力性气胸最充分的根据是胸膜腔抽出高压气体。
9.该患者主要的病理、生理紊乱表现
A.静脉回心血量增加
B.每分通气量增加
C.患侧胸膜腔正压
D.急性肺水肿
E.纵隔扑动
【答案】c
【解析】张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。
血胸
诊断①胸部外伤后；②出现胸腔内积液征象：胸部胀闷不适，呼吸不畅，以致气急、呼吸困难。查体可见患侧胸廓呼吸运动减弱，叩诊实音，呼吸音减弱；③内出血征象：脉快，口渴，心悸，面色苍白，头部大汗，烦躁不安等；化验检查可见血红蛋白降低，红细胞减少。主要的诊断依据为胸腔穿刺，可抽出不凝的血液，即可诊断为血胸（外伤性）。
诊断外伤性血胸，还要判定以下几个问题
估计血胸内出血量？
可通过胸部x线检查确定：①小量，<500ml，肋膈角变钝；②中等，500～1500ml，积血达肺门平面；③大量，>1500ml，积血超过肺门平面。
判定血胸出血是否继续进行？符合以下条件为出血继续：①经补充血容量，血压仍不稳；②闭试引流量>200ml/小时，持续3小时；③血红蛋白和红细胞计数进行性降低。
判定血胸是否已经并发感染？①出现全身感染症状；②抽出胸腔积血1ml并加入5ml蒸馏水，无感染者呈淡红透明状；感染者混浊或絮状；③胸腔积血红细胞与白细胞比例不是500：1，可达100：1；④积血涂片或培养发现致病菌。
治疗
●非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，及时排出积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能。并使用抗生素预防感染。
●进行性血胸应及时开胸探查手术。
●凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。
●感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血、积脓。
【扩展知识】
能够引发呼吸困难的胸部外伤：①肋骨骨折：特别是“多根多处”肋骨骨折；②气胸：张力性气胸、开放性气胸、闭合性气胸（大量）；③血胸：大量胸腔积血。其中，最主要、最严重的是张力性气胸。
能够引发纵隔摆动的胸外伤是“多根多处”肋骨骨折、开放性气胸。
能够引发纵隔移位的胸外伤是张力性气胸、闭合性气胸、血胸。
能够引发局部皮下气肿的胸外伤是张力性气胸。
能够引发休克的胸外伤是张力性、开放性气胸，血胸，“多根多处”肋骨骨折。
【经典速记】
●诊断外伤性血胸的要点：①胸部外伤史；②胸腔积液的征象（包括症状与体征）；③急性内失血的征象（包括症状与化验指标1。
●外伤性血胸主要的诊断依据为胸腔穿刺，可抽出不凝的血液。
●外伤性血胸的诊断，不仅要判定是不是外伤性血胸，还用明确3个问题：①出血量多少？②出血是继续还是停止？③血胸有没有继发感染？
●血胸的治疗，少量穿刺，量较多则闭式引流，出血过急或者发生血液凝固需开胸处理，预防感染。
练习题
1.患者，男，28岁。右胸撞伤后2小时，自觉呼吸困难，口唇发绀。查体见：面色苍白，R 24次/分，P 105次/分，BP 96/64 mm Hg。气管轻度左移，右侧胸部叩诊实音，听诊呼吸音消失。最大可能初步诊断是
A.外伤性闭合性气胸
B.外伤性血胸
c.外伤性开放性气胸
D.外伤性张力性气胸
E.外伤性连枷胸
【答案】B
【解析】胸撞伤后，自觉呼吸困难，口唇发绀。气管轻度左移，右侧胸部叩诊实音，听诊呼吸音消失（胸腔积液征象）。面色苍白，R 24次份，P 105次/分，BP 96/64 mm Hg（内失血征象）。考虑为外伤性血胸。
2.估计此患者的血胸，出血是停止还是继续，通常采用的方法，不包括
A.经补充血容量血压仍不稳
B.经吸氧后呼吸状态不见好转
C.闭试引流量>200 ml/小时，持续3小时
D.血红蛋白测定结果呈进行性下降
E.红细胞计数进行性降低
【答案】B
【解析】估计血胸出血是停止还是继续，通常采用的方法有连续观察引流量、内出血征象（循环状态和贫血的化验指标）。
3.提示可能发生感染性血胸的指标。不包括
A.出现全身感染症状
B.抽出胸腔积血1ml，加5ml蒸馏水后呈混浊或絮状。
C.胸腔积血红细胞与白细胞比例达100：1
D.积血出现粪臭味
E.积血涂片发现致病菌
【答案】D
【解析】血胸感染不合并厌氧菌感染不会出现粪臭味。
【B型试题】
A.肋膈角变钝
B.大片边缘模糊影
C.斑片状边缘模糊影
D.肋膈角消失呈上缘外高内低阴影
E.肋膈角消失呈上缘外低内高阴影
4.可疑为血胸，行胸部×片检查，如果积血量<500 ml，会出现的变化是
【答案】A
【解析】胸部x线片见到肋膈角消失，一般估计积液（血）量达到500 ml左右。
5.可疑为血胸，行胸部×线片检查，如果积血量近于1500ml，会出现的变化是
【答案】D
【解析】胸部x线片见患侧在肋膈角消失的基础上，呈现大片密度增浓影，其上缘为外高内低的弧形。