[摘要] 维生素A在人体的视觉、免疫、生长发育及细胞分化等方面发挥广泛的、重要的生物学作用。尽管补充维生素A的公共卫生政策已广泛推行，但维生素A缺乏仍然是许多发展中国家（尤其是低收入国家或地区）面临的一个重要公共卫生问题。今后仍需积极探索更灵敏、准确、价廉、易推广的评价指标与方法和更好、更有效、可持续的综合干预措施，以更好评估目标人群存在的风险，并推进维生素A缺乏的防治。
[关键词] 维生素A；微量营养素；预防与治疗
[中图分类号] R977.21 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0025-03
[Key words] Vitamin A； Micronutrients； Prevention and treatment目前，因补充维生素A的公共卫生政策的推广，全球维生素A缺乏症（Vitamin A dificiency，VAD）发生率有所下降，但VAD仍是许多发展中国家（尤其是低收入国家或地区）面临的一个重要公共卫生问题[1]。非洲和亚洲（南亚和东南亚）的发展中国家是VAD的高发地，儿童和孕妇是VAD的高危人群[2]。据2009年世界卫生组织（WHO）数据显示，在低收入国家中约有1.9亿学龄前儿童和2 000万孕妇存在VAD，其中近520万儿童、700万孕妇患夜盲症。在我国，近年来研究结果显示[3-6]，严重的维生素A缺乏已少见，但是维生素A边缘性缺乏（SVAD）率仍然很高，边远贫困地区是VAD和SVAD的重点地区，重点人群是婴儿。此外，一些特殊人群，如长途货运司机普遍存在维生素A营养状况低下的问题，应给予关注。本文就近年来有关维生素A的功能及其机制、缺乏的防治等研究进展作一综述。
1 维生素A的功能及其机制
维生素A主要通过其体内活性代谢产物视黄酸（retinol acid，RA）介导两大类视黄酸核受体即RARs（α、β、γ）和RXRs（α、β、γ）调控靶基因表达来发挥其重要的生物学作用[7-8]。本文主要介绍其对免疫、生长发育及细胞分化等方面的生理学效应。
1.1 免疫功能
大量试验证明[9-11]，维生素A是维持机体正常免疫功能的重要营养物质，维生素A对免疫功能的影响包括：①对非特异性免疫功能的影响。不少研究表明维生素A可促进机体免疫器官的生长发育，维持皮肤黏膜屏障的完整性，改变细胞膜和免疫细胞溶菌膜的稳定性，促进免疫球蛋白的生成，增强吞噬细胞和NK细胞的功能等，从而提高机体的非特异性免疫动能。②参与调节机体的特异性免疫。维生素A对特异性免疫功能的影响，主要是通过影响T、B淋巴细胞来实现的。维生素A可通过调节相关细胞因子如IL-2、IFN-γ的表达来促进T淋巴细胞的活化和增殖，增强T细胞的抗原特异性反应。维生素A对B淋巴细胞有直接作用，促进抗体的生成，增强体液免疫。此外，维生素A还可以通过T细胞依赖的活化途经间接作用于B细胞，促进B淋巴细胞分化为浆细胞与分泌抗体。维生素A缺乏和过量都会导致免疫抑制。此外，陶月红等[12]研究结果提示VAD通过对树突状细胞的调节作用，显著降低器官黏膜的Th2反应，却未降低Th1反应，从而导致黏膜免疫下降。
1.2 促进细胞的生长和分化，与儿童的生长与发育息息相关
1.2.1 对胚胎早期发育的影响[13] 维生素A主要通过调节胚胎发育基因的表达影响轴的形成，神经元分化，后脑结构，胰腺、心脏、肾脏、肝脏的发育。其中原肠胚形成期是RA影响矢状轴三胚层区域化形成的关键时期。
1.2.2 对脑发育的影响 李延玉[14]研究发现：①极性活化带中含有丰富的RA，因此RA极可能是控制肢芽发育前后轴极性的信号分子。此外，底板细胞内视黄醇结合蛋白的表达水平比神经管其他区域高得多，推测RA可能直接影响发育中的中枢神经系统细胞的分化模式。②神经脊细胞的正常发育与存活需要RA。③菱脑是大脑发育过程中的过渡结构，也是神经系统中对RA最敏感的区域。在胚胎形成过程中需要RA参与尾部的菱脑及其相关结构的发育。④小脑对RA有天然反应性，RA在适当的时间和浓度对小脑发育具有生理学作用。⑤对学习记忆功能的影响：目前广大学者公认长时程增强（long-term potentiation，LTP）是突触可塑性的标志，是神经系统存贮信息最基本的机制。该课题组研究发现维生素A对LTP有直接作用，且在不同的时间干预，VAD对发育中大鼠所致学习记忆障碍恢复不同。一般来说，幼年VAD鼠一般不能恢复至正常，而VAD对成年鼠所致的学习记忆功能障碍可恢复至正常，控制LTP和长时程抑制（LTD）的基因是呈RA依赖性的。
1.2.3 对肺发育的影响[15] 维生素A可维持气管上皮和肺泡的完整，与肺泡的形成、肺组织的发育、成熟肺泡组织损伤后的修复有十分密切的关系，维生素A缺乏可引起肺实质复杂的形态改变和肺泡功能的损伤，大大增加肺部严重感染的风险。
1.2.4 对骨骼与牙齿的影响[16] 维生素A是维持骨骼生长发育的必备条件，其缺乏可致骨骼发育停滞，尤其骨垢最为明显；牙齿的发育也受到影响，维生素A的缺乏使牙珐琅质细胞生长不均匀，并出现裂痕和凹陷，牙质细胞萎缩。
1.2.5 其他 维生素A是红细胞（RBC）生成所必需的，维生素A与铁协同作用影响造血功能，维生素A通过影响铁的吸收、转运、释放和利用及RBC增殖分化而引起贫血，其机制可能是维生素A缺乏导致RBC分化障碍所致，作用部位在早期红系祖细胞。补充维生素A可改善贫血，提供血红蛋白水平[17-18]。
1.3 抗肿瘤作用
1988年上海瑞金医院在世界上首次应用全反式维甲酸治疗24例急性早幼粒细胞白血病并取得巨大成功，并在此后法国和美国的研究中得到验证，使得类维生素A在肿瘤治疗中的应用展现出诱人的应用前景。经过20多年的实验研究及临床观察，类维生素A已在白血病、头颈部肿瘤、前列腺癌、宫颈癌、肝癌、皮肤癌等许多肿瘤治疗中取得了较为满意的疗效。其机制可能是抑制增殖相关基因表达和DNA的合成，促进分化相关基因的表达，从而抑制肿瘤细胞生长，诱导分化和细胞凋亡[19-20]。
2 维生素A缺乏的预防与治疗
维生素A缺乏是引起发展中国家儿童失明的主要原因，也是发展中国家儿童常见的营养缺乏症。由于VAD和SVAD对儿童健康的影响，使得预防和控制VAD和SVAD已经成为世界范围内亟待解决的公共卫生问题之一。WHO和联合国儿童基金会以多种方式进行维生素A的干预，包括增加含维生素A食物的消费、食物强化维生素A、提高母乳喂养、定期大剂量维生素A补充等。
2.1 维生素A营养状况评估
准确地评价易感个体和人群的维生素A营养水平对于研究VAD、SVAD以及营养干预策略的制订、实施和评估有着极为重要的意义。目前，在实际工作中检查群体或个体维生素A营养状况常用的方法主要包括[21-22]：干眼病的临床检查、膳食调查、暗适应能力的测定、夜盲史的询问、血清视黄醇含量的测定、相对剂量反应试验、同位素稀释法、肝脏维生素A含量的测定及结膜印迹细胞法等。
2.2 营养教育及合理配膳措施
通过营养教育、合理配膳，提高对本地区现存富含维生素A食物摄入的膳食干预方法，长期以来被认为是最为持久的、能从根本上改善VAD和SVAD状况的方法。营养教育应侧重于提倡母乳喂养，增加乳类、蛋类及深色蔬菜等的供给。
2.3 食物强化维生素A
食物强化维生素A是防治VAD和SVAD的一种直接、有效、低廉的方法。最近中国国家公众营养项目组的食物强化总体构想中确定了维生素A、维生素Bl、维生素B2、叶酸、尼可酸、铁、碘、锌和钙为我国营养强化的主要营养素。
2.4 定期补充维生素A制剂
定期补充维生素A制剂是一种快速、直接改善维生素A营养状况的方法。它包括针对临床干眼病、麻疹、营养不良患儿的临床补充，利用现有卫生服务机构覆盖面的目标投放以及针对所有高危人群的预防性补充。
目前WHO对不同高危人群维生素A缺乏的防治及未来研究需要提出以下几点建议：①5个月以下的婴儿（包括新生儿）：不推荐补充维生素A，维生素A补充对降低婴儿发病率、死亡率的作用还待将来的随机对照试验进一步证实，并对母亲VAD高发地、维生素A和免疫功能的关系、确定该年龄组VAD的合适评价指标作进一步的研究。②6～59个月的幼儿：建议对VAD是公共卫生问题（即该人群VAD发病率≥20%或夜盲症发病率≥1%）的6～59个月幼儿推行高剂量补充维生素A，其中6～11个月婴儿（HIV+或-）补充10万IU，12～59个月幼儿每4～6个月补充20万IU。将来还需要进一步研究更好的维生素A补充方法，提高对维生素A和疫苗的共同干预作用的认识，以寻求更好的临床和生化VAD的评价指标。③孕妇：不推荐将维生素A补充作为预防孕妇和婴儿发病、死亡的常规产前保健的一部分，而对VAD是严重公共卫生问题（即孕妇或24～59个月幼儿夜盲症发病率≥1%）的地区或国家（孕妇）的孕妇，可补充维生素A预防夜盲症，补充剂量：孕12以上的孕妇每天补充1万IU或每周补充2.5万IU，但补充的持续时间和补充频率还需进一步研究。将来更多研究应关注孕期补充维生素A，尤其是联合其他干预措施对死亡率的影响及孕后期3个月补充维生素A对母乳维生素A水平的影响的综合回顾。④乳母：不推荐对乳母补充维生素A作为预防母亲和婴儿发病、死亡的干预措施。对产后6周的乳母补充20万IU的维生素A对母乳中视黄醇水平的影响作用及其新陈代谢、剂量分布、如何排泄等还待进一步研究。⑤母婴HIV感染：尚不建议对HIV阳性的母亲进行维生素A的补充。
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（收稿日期：2012-07-30 本文编辑：卫 轲）