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[摘要] 目的 对比分析完全腹腔镜与开腹远端胃癌D2根治术在进展期胃癌中的应用价值。 方法 回顾性分析2009年1月～2012年2月陕西核工业二一五医院收治的接受完全腹腔镜胃癌D2根治手术的进展期胃癌患者68例（腹腔镜组）及接受开腹胃癌D2根治手术的进展期胃癌患者72例（开腹组）的临床资料，对比分析两组所用手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症、淋巴结清除数、肿瘤距远近切缘距离、1年及3年生存率。 结果 腹腔镜组手术时间明显较开腹组长，但术中出血量明显较开腹组少，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；腹腔镜组的术后肛门排气时间、术后住院时间均少于开腹组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组距远、近切端距肿瘤距离比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。腹腔镜组的1、3年生存率分别为100.0%、89.7%，开腹组分别为100.0%、90.3%，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 完全腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌是安全、可行的，可以达到与开腹手术同样的根治效果。
[关键词] 腹腔镜手术；D2根治术；进展期胃癌
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）10（b）-0013-04
Clinical application value of totally laparoscopic D2 gastrectomy for advanced gastric cancer
SHEN Naiying1.2 HE Mengguo1 LIU Chang2 WANG Zhixiang1
1.Department of Hepatobiliary Surgery， Shaanxi Nuclear Geology 215 Hospital， Shaanxi Province， Xianyang 712000， China； 2.Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Xi"an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi"an 711061， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical value of totally laparoscopy D2 surgery for advanced gastric cancer by thecomparative analysis of totally laparoscopy and open the distal gastric D2 radical surgery. Methods From January 2009 to February 2012， the clinical data of 68 patients with advanced gastric cancer received totally laparoscopy （laparoscopy group） and 72 patients with advanced gastric cancer received open surgery （open surgery group） in Shaanxi Nuclear Geology 215 Hospital were analyzed. Clinical parameters including operation time， blood loss， postoperative exhausting time， postoperative hospital stay， complications， and the number of lymph nodes dissected， length of proximal and distal margin to the cancer， 1-year and 3-year survival rates of two groups were observed. Results The operation time in laparoscopic group was longer than that in open surgery group， but the volume of bleeding was less than that in laparoscopic group， the differences were statistically significant（P < 0.01）； and the postoperative exhausting time and hospital stay after operation were shorter than that in open surgery group， the difference were statistically significant （P < 0.01）. Compared the number of lymphadenectomy in the two groups ， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. There were no significant differences between two groups in rate of complications， number of lymph nodes and length of proximal and distal margin to the cancer （P > 0.05）. The 1-year and 3-year survival rates were 100.0%， 89.7% in laparoscopy group and 100.0%， 90.3% in open surgery group respectively， and there were no significant differences between two groups （P > 0.05）. Conclusion Totally laparoscopic D2 gastrectomy is safe and feasible for advanced gastric cancer， and has similar radical effect compared with open surgery.
[Key words] Laparoscopy surgery； D2 radical surgery； Advanced gastric cancer
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率位居消化道肿瘤之首[1-2]。手术切除是治疗胃癌的最有效方法，随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜胃癌根治术在临床得到广泛的应用[3-6]。不过对于进展期胃癌，腹腔镜操作复杂，对医生技术要求高，多以辅助手术为主，而完全腹腔镜根治术在我国开展不多，其是否能够达到与开腹手术一样的根治效果，临床还存在很大争议[7-8]。本研究对2009年1月～2012年2月在陕西核工业二一五医院（以下简称“我院”）接受完全腹腔镜根治术的进展期胃癌患者临床资料进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月～2012年2月我院收治的接受完全腹腔镜胃癌D2根治手术的进展期胃窦部癌患者68例及接受开腹胃癌D2根治手术的进展期胃癌患者72例的临床资料。按手术方式分为腹腔镜组和开腹组。所有患者术前均经电子胃镜及病理检查明确为胃癌，并通过胸腹部CT进行临床分期，无肺部、肝脏等其他部位转移征象。两组患者均符合以下标准：①胃癌分期为Ⅰb、Ⅱ期和Ⅲa期；②组织学分型包括：乳头状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌；③淋巴结清扫达D2水平；④既往无腹部手术史。排除腹腔镜手术患者中途转为开腹者及有严重心肺等全身性疾病者。两组均无失访患者。两组患者的年龄、性别比例、肿瘤TNM分期、病理类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜组手术方法 患者取仰卧位，在气管插管下进行全身麻醉，建立气腹，气腹压维持在12～14 mmHg，在左侧锁骨中线肋下2 cm处作1个12 cm切口为主操作孔，在脐下缘皮肤做10 mm切口为观察孔，在右侧肋下锁骨中线10 mm处及其下方5 cm处各作1个5 mm的切口为辅助操作孔，按手术需要可在剑突下增加1个5 mm穿刺口。探查腹腔后，使用超声刀切开大网膜，分别向右侧、向左侧分离至十二指肠球部和脾门，包括胃大弯淋巴结，结扎胃网膜右血管后切断，切开小网膜，廓清幽门上、肝十二指肠韧带内淋巴结，结扎并切断胃右动脉，显露胃后壁，超声刀切断十二指肠后壁与胰头的小血管，腔镜45 mm切割缝合器切断十二指肠球部，切缘距肿瘤约4 cm。沿肝脏下缘切开小网膜至贲门右侧，超声刀切断胃左血管，廓清胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结，同时廓清胃小弯、贲门右淋巴结。腔镜45 mm切割缝合器距离肿瘤6 cm处，分次切断胃体（包括60%的远端胃体、幽门和近3 cm十二指肠第一段及所属网膜和淋巴结），将切割的标本装入标本袋。在距离Treitz韧带12～15 cm处空肠行结肠前位上提，超声刀在残胃及空肠分别作一个1 cm的小孔，吸尽内容物，45 mm切割吻合器插入小孔完成胃肠吻合，随后可吸收线间断缝合小孔。脐孔穿刺口向下延伸至4 cm，取出标本袋。
1.2.2 开腹组手术方法 患者在气管插管下行全身麻醉，取平卧位，在上腹正中绕脐切口15～20 cm，探查肝脏、腹盆腔及大网膜是否存在转移，明确肿瘤位置，完成传统开腹胃癌D2根治术。
1.3 观察指标
观察并记录手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症、淋巴结清除数、肿瘤距远近切缘距离、1年生存率及3年生存率。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中情况及术后并发症情况比较
两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组手术时间明显较开腹组长，但术中出血量明显较开腹组少，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；腹腔镜组的术后肛门排气时间、术后住院时间均少于开腹组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组远、近切端距肿瘤距离差异无统计学意义（P > 0.05）。腹腔镜组发生术后并发症者4例，其中吻合口出血2例，吻合口梗阻2例，均通过非手术治疗好转出院；开腹组发生术后并发症3例，吻合口出血2例，切口感染1例，均通过非手术治疗好转出院。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 术后随访
腹腔镜组术后随访时间为6～37个月，开腹组术后随访4～37个月。腹腔镜组的1、3年生存率分别为100.0%（68/68）、89.7%（61/68），开腹组分别为100.0%（72/72）、90.3%（65/72），两组1、3年生存率差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
胃癌的治疗首选手术切除，对于胃癌根治性切除术，无论是传统开腹手术还是腹腔镜手术，都应该把握彻底切除原发灶和胃周淋巴结、彻底消灭腹腔内脱落癌细胞的原则。虽然腹腔镜技术已逐渐成熟，在早期胃癌的治疗中可以达到与开腹相同的近、远期疗效，得到了医务人员及患者的认可，但对于进展期胃癌的完全腹腔镜手术仍要进一步探索。
胃癌D2根治术是进展期胃癌的标准根治术式，腹腔镜胃癌D2根治术在技术上是安全可行的[9-11]，不过其近、远期疗效还有待于进一步观察。目前国外完全腹腔镜胃癌D2根治术已较为成熟，而国内还多停留在腹腔镜辅助手术阶段。这主要是因为完全腹腔镜胃癌根治术，胃的游离、淋巴结清扫以及消化道重建都在腹腔镜下操作完成，较腹腔镜辅助胃癌根治术的操作难度加大，手术风险也明显提高，但是该术式在下腹部取出标本，创伤较小，瘢痕较为隐蔽，疼痛较轻，恢复更快[12-14]。Jeong等[15]通过多中心研究显示，完全腹腔镜胃癌根治术较传统开腹根治术具有术中出血少、肠道功能恢复快等优势，术后并发症发生率与传统开腹根治术并无差异。多项研究表明[16-17]，完全腹腔镜胃癌根治术较传统开腹胃癌根治术在淋巴结清扫数目方面更具优势，同时，肛门排气时间、进食时间较传统开腹根治术明显缩短，而术后疼痛程度较轻、术后并发症也较少。本组研究中，两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组手术时间明显较开腹组长，但术中出血量明显较开腹组少，腹腔镜组的术后肛门排气时间、术后住院时间均少于开腹组。这与上述文献报道[15-19]结果一致。这主要是由于腹腔镜手术切口小、组织暴露较少，可以减少术中出血，而腹腔镜手术本身对患者刺激较传统开腹手术明显更小，因此术后恢复较快。
另外，本组腹腔镜手术淋巴结清扫数目达到了传统开腹手术水平，两组远、近切端距肿瘤距离无明显差异，表明两组患者手术切缘均为阴性，达到根治标准。这与Shinohara等[16]学者的报道一致，说明完全腹腔镜根治术可以达到开腹手术同样的D2淋巴结清扫效果，进一步证实了完全腹腔镜胃癌D2根治术的有效性。而且，理论上来说，完全腹腔镜手术对于组织的分离主要通过超声刀完成，与传统开腹手术比较，对肿瘤组织的挤压较小，减少了肿瘤细胞种植转移及通过小血管、小淋巴管转移的概率[20]。除此之外，本研究进一步证实，两组术后并发症发生率无明显差异。说明完全腹腔镜手术较传统开腹手术，并未增加患者术后并发症风险，安全可靠。
手术切除肿瘤的最终目标是实现患者的长期生存，本研究结果显示，腹腔镜组的1、3年生存率分别为100%、94.3%，开腹组分别为100%、90.5%，两组1、3年生存率差异无统计学意义（P > 0.05）。表明完全腹腔镜胃癌根治术对于进展期胃癌可以达到与传统开腹手术一致的近期生存率。Zhao等[21]对346例腹腔镜手术及313例开腹手术治疗的进展期胃癌患者进行长期随访显示，两组患者在1、3、5年生存率方面无明显差异。本次研究由于患者例数较少，只比较了1、3年的生存率，对其长期生存率未作评价。
总之，完全腹腔镜远端胃癌D2根治术在治疗进展期胃癌方面具有与开腹手术相同的安全性和有效性，同时还具有手术时间短、出血少、术后恢复快等优点，近期生存率与开腹手术一致，远期疗效还需大规模的前瞻性研究进一步证实。
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（收稿日期：2015-06-10 本文编辑：关 婧）