摘要：目的 探究慢性阻塞性肺疾病（COPD）和支气管哮喘（简称哮喘）之间的关系，为指导临床的诊断和治疗提供理论依据。方法 检索近年来国内外COPD和哮喘诊疗相关论文和会议资料并分析主要新进展。结果 慢性气道炎症是哮喘和慢性阻塞性肺疾病的发病机制，此共识突出了抗炎治疗的重要地位，今后的主要发展方向包括减缓COPD的自然进程，揭示不同表型哮喘的相关机制及难治性哮喘的有效防治。结论 我国在慢性阻塞性肺疾病和哮喘的发病机制和诊疗技术方面取得的成果对临床工作产生了重大影响。故应以预防为先、早期诊断为重，加强特效治疗药物和技术的研发并通过多中心随机双盲临床试验予以验证。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；哮喘；发病机制及防治；关系
COPD和哮喘均是危害人民健康的常见病。近年来这两者的发病率在全球范围内有逐渐增加的趋势。在我国由广州医学院进行的一项调查研究显示，单纯COPD47.1% ，哮喘合并COPD 35.3% ，单纯哮喘17.6%[1]。2013年颁布的COPD全球策略修订版指出COPD为一种以持续的进行性气流受限为特征的疾病，明确认为哮喘和气道高反应性皆为COPD发病的危险因素[2]。2011年颁布的GINA全球策略修订版指出哮喘为多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症。从GOLD中的COPD定义和GINA中的哮喘定义可以看出，两者均为非特异性炎症性疾病且均存在气流受限。在后者的定义中，主要强调气流受限的不完全可逆性，事实上，这也正是慢性哮喘的重要特征。慢性哮喘之所以出现不完全可逆性气流受限，从理论上推测，可能主要是由于气道重塑所致。但是在哮喘定义中并没有明确两者的必然因果关系。实际上，许多COPD患者的气流受限具有明显的可逆成分，而一些哮喘患者则逐渐出现与COPD无法鉴别的不可逆性气道阻塞。
1 COPD和哮喘的易感因素
众所周知，吸烟是引起COPD最重要的环境因素，而近年来有资料表明，吸烟亦是哮喘的易感因素。单纯COPD患者病程最长，多有吸烟史，约占91.7%；COPD合并哮喘患者约半数有吸烟史；单纯哮喘患者约有83.3%有吸烟史 [1]。空气中的有害气体（如二氧化硫）既是COPD的易患因素又是哮喘的易患因素。近年甚至有研究者提出，哮喘本身就是COPD的一个重要易患因素。与一般人群相比较，哮喘人群出现慢性支气管炎症状的风险增高10倍，出现肺气肿的风险增高17倍，发生COPD的风险增高12.5倍[3]。同时还与遗传、年龄、药物、气候变化等因素相关。
2 COPD和哮喘的慢性气道炎症
COPD和哮喘本质都是慢性气道炎症。很多专家和学者非常强调这两种慢性气道炎症的差异性。ATS在1995年就是依据"哮喘所具有的由复杂的细胞和介质参与的炎症构成了哮喘的显著特征"这一主要理由而提出将哮喘从COPD中剥离出来[4]。COPD和哮喘的慢性气道炎症确实存在诸多差异，首先是参与气道炎症的主要细胞不同：COPD主要的炎症效应细胞是中性粒细胞， 而哮喘主要是以嗜酸性细胞（EOS）为主。其次参与气道炎症的细胞因子也有很大区别：COPD主要是白介素-8（IL-8）和肿瘤坏死因子（ TNF），而哮喘主要是白介素-4（IL-4）、白介素-5（IL-5）和白介素-13（IL-13）。深入探讨COPD与哮喘在气道炎症方面的差异，将有助于加深我们医务工作者对它们的认识和提高其诊治水平。
3 COPD和哮喘的肺功能
肺功能检查是最常用的非损伤性实验，同时作为COPD和哮喘诊断的金标准，也是确诊阻塞性肺疾病和判断其严重程度最实用和最可靠的方法。通过肺功能测定可明确诊断并能反映COPD和哮喘病情的严重程度，同时对于COPD和哮喘的鉴别诊断和提高其治疗也具有重要的意义。Ⅰ、气道阻力：气道阻力（Raw）指标是反映支气管舒张剂扩张支气管程度的直接指标，也能直接反映哮喘及COPD病理生理的变化特点，在COPD早期及轻症哮喘患者即越有气流受限，气道阻力指标就越升高；呼气流速 > 70%时 Raw正常； 只有呼气流速降低到一定程度时， 出现 Raw>3 cmH2O /（L# S）。相同气流阻塞程度 哮喘 患者的 Raw 比 COPD 患者高。 FEV1%、PEF%和FEV1%与 Raw均呈显著负相关， 其中以 FEV1% pred与 Raw的相关性最强[5]。Ⅱ、气道反应性：气道高反应性 （AHR）是哮喘的特征性病理生理改变，哮喘合并COPD的患者也体现了这一特征，而单纯COPD患者的AHR比例相对较低，两者存在显著性差异。COPD患者的AHR主要是由于管腔狭窄及气道平滑肌增生肥厚且常合并感染引起气道黏膜上皮破坏对非特异性刺激的反应增强而引起的，但与哮喘的AHR不同的是，并不是所有的COPD都存在AHR，此外COPD的AHR特点尚未完全阐明，因为不同的研究其激发药物的剂量和方法也不尽相同[6]。Ⅲ、支气管舒张试验：在临床实践中发现哮喘合并COPD的患者对于支气管扩张剂的疗效明显优于单纯COPD的患者，这一点在肺功能检查中同样得到了体现。产生这一差异的原因可能与哮喘合并COPD患者主要病因是哮喘有关。舒张试验所用的β-受体激动剂主要作用机制是选择性刺激气道内的β-肾上腺素受体，从而使气道平滑肌松弛，产生支气管扩张效应，这种β-受体激动剂恰是针对哮喘患者的支气管痉挛所指的平滑肌收缩而致的呼吸困难。而COPD的病理表现为因肺弹力纤维的破坏和弹性回缩力降低而致的显微肺气肿，肺泡壁破坏，由此导致的气流受限的可逆性不大，故对支气管扩张剂的敏感性不高[7]。
4 COPD和哮喘的气道重塑
气道重塑是以气道炎症过程中引起气道壁细胞和分子结构发生功能性改变为特点。而COPD和哮喘患者的气流受限是由于慢性炎症的持续存在，引起气道的重构和肺实质结构的改变所致。气道重构的机制尚未完全阐明，但显然与慢性炎症密切相关[12]。哮喘和COPD中发生的气道重构在炎症细胞的浸润和结构的改变有所不同。在哮喘患者，CD4+T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞是主要的炎症浸润细胞，在COPD患者，CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞为主要的炎症浸润细胞。伴有慢性炎症细胞浸润的重构过程是相当复杂的，从而导致哮喘和COPD气流受限的形成[8]。哮喘患者的气道粘膜下血管数目明显增多，这可能是由于支气管壁中血管增殖所致。而COPD患者则与内膜增厚有关。目前推测气道重塑可能是引起哮喘患者出现COPD样表现，如不可逆性气流受限和FEV1快速下降的病理基础。但是，到目前为止，气道重塑是否为连接哮喘和COPD相似关系的共同点仍未阐明[9]。
5 COPD和哮喘的治疗效果
现在欧美等许多发达国家已普遍使用吸入制剂来治疗哮喘和COPD，而在我国近年来才开始使用。诸多呼吸病学专家实践业已证明吸入剂是COPD及哮喘的首选药物。治疗过程中，指导患者或其家长正确使用吸入装置对于达到良好控制COPD及哮喘的目的至关重要。而且要求吸入剂一般联合使用。故吸入糖皮质激素（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）对多数中重度哮喘患者的疗效明显优于COPD患者。但是这种治疗方案对于那些气道阻塞中具有较多不可逆性成分的哮喘患者效果就要差些；相反对于气道阻塞中具有较大可逆成分的COPD患者，吸入ICS和LABA也能产生比较明显的疗效。这样，就出现了部分哮喘患者和COPD患者治疗效果的相似性。
通过以上对COPD和哮喘之间异同点包括COPD和哮喘的概念、易感因素、慢性气道炎症、气道反应性、肺功能、气道重塑及治疗效果等方面的阐述，可以为医务工作者对COPD和哮喘临床的诊断和治疗提供新的理论依据。但毕竟这是两种本质不同的疾病，特别是二者的治疗反应及预后显著不同：哮喘可通过规范、合理的治疗临床获得完全控制，预后良好；COPD则对治疗反应较差，症状及生活质量可有部分或明显改善，而肺功能的恢复较为困难甚至因病致残。尽管即使近年来国内外对哮喘及COPD进行了大量研究，但仍有许多基础和临床问题未能阐明，这是哮喘特别是COPD疗效不够理想的主要原因，两种疾病的本质一定会被人类所掌握。
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